趙俊霞

（河南省安陽(yáng)市內(nèi)黃縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 內(nèi)黃 456300）

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus,GDM）為臨床常見(jiàn)妊娠期代謝并發(fā)癥，若病情較重或血糖控制不良，不僅增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，也增加胎兒成長(zhǎng)過(guò)程中心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[1]。目前我國(guó)超高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量隨著二孩政策開(kāi)放明顯增多，而相關(guān)研究表明，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦因年齡較大，骨盆和盆底肌肉相對(duì)松弛，身體機(jī)能也有所減退，故在再次妊娠時(shí)易合并GDM等妊娠期并發(fā)癥，威脅母嬰健康[2]。因此明確超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素，可為臨床及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)措施提供重要參考依據(jù)，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局。本研究探討超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月～2020年10月于內(nèi)黃縣婦幼保健院接受產(chǎn)檢的30例超高齡經(jīng)產(chǎn)并發(fā)GDM患者的臨床資料，設(shè)為并發(fā)GDM組；另收集同期于內(nèi)黃縣婦幼保健院接受產(chǎn)檢未并發(fā)GDM超高齡經(jīng)產(chǎn)婦30例的臨床資料，設(shè)為未并發(fā)GDM組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有2次單胎活產(chǎn)分娩記錄；（2）臨床資料完整；（3）產(chǎn)婦孕期所有產(chǎn)檢均在本院完成；（4）并發(fā)GDM組符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并心、肝、腎功能障礙；（3）合并凝血功能異常；（4）前次妊娠期間口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（Oral Glucose Tolerance Test,OGTT）異常。60例超高齡經(jīng)產(chǎn)婦年齡36～42歲，平均（39.35±0.99）歲；孕周24～28周，平均（25.94±0.92）周；前次妊娠分娩方式：剖宮產(chǎn)10例，順產(chǎn)50例。

1.2 臨床資料收集方法及研究?jī)?nèi)容 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，仔細(xì)查閱患者相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，內(nèi)容主要包括：（1）患者一般資料，包括年齡、孕周、2次妊娠前體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）變化差值（即本次妊娠前BMI與前次妊娠前BMI的差值）、前次妊娠分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)）、前次妊娠胎兒出生體質(zhì)量、2次妊娠間隔時(shí)間。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，初次產(chǎn)檢時(shí)，清晨采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5 ml，以2 500 r/min速度、13.5 cm離心半徑離心10 min，取上層血清待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-（OH）D]水平；采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平。

1.3 分析指標(biāo) 對(duì)比并發(fā)GDM患者和未并發(fā)GDM患者的資料，分析超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 并發(fā)GDM組與未并發(fā)GDM組2次妊娠前BMI變化差值、25-（OH）D水平、TNF-α水平比較（P＜0.05）；組間其他資料比較（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

項(xiàng)目 并發(fā)GDM組（n=30）未并發(fā)GDM組（n=30） t/χ2 P年齡（歲）前次妊娠分娩方式 剖宮產(chǎn)[例（%）] 順產(chǎn)2次妊娠前BMI差值（kg/㎡）25-（OH）D水平（nmol/L）2次妊娠間隔時(shí)間（月）前次妊娠胎兒出生體質(zhì)量（kg）孕周（周）TNF-α水平（ng/L）39.43±0.98 6（20.00）24（80.00）1.02±0.13 34.71±4.56 22.87±0.91 3.21±0.23 25.87±0.93 5.18±1.04 39.26±1.01 4（13.33）26（86.67）0.73±0.11 45.85±7.03 23.11±0.95 3.32±0.25 26.01±0.91 4.07±0.62 0.662 0.480 9.327 7.282 0.999 1.774 0.589 5.021 0.511 0.488＜0.001＜0.001 0.322 0.081 0.558＜0.001

2.2 超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將2.1基線資料有差異的因素作為自變量并賦值（見(jiàn)表2），將超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM情況作為因變量（1=并發(fā)GDM，0=未并發(fā)GDM），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM影響因素Logistic回歸分析

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠后機(jī)體可出現(xiàn)一系列生理變化，當(dāng)葡萄糖需求量增加、胰島素抵抗發(fā)生而胰島素分泌相對(duì)不足時(shí)，可并發(fā)GDM，最終發(fā)展至2型糖尿病，威脅女性身心健康。因此明確超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素尤為重要，可為臨床制定針對(duì)性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素。分析上述因素：（1）2次妊娠前BMI差值。妊娠前BMI增加可在一定程度上反映孕婦生活方式，如飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏體育鍛煉等。當(dāng)孕婦攝入巧克力、冰激淋等甜食過(guò)多，糖可迅速被身體吸收，導(dǎo)致機(jī)體血糖水平在短時(shí)間內(nèi)大幅度上升，超出胰島素的調(diào)節(jié)能力，促使血糖值發(fā)生異常。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠前BMI較前次妊娠前增加較多，提示孕婦內(nèi)臟或腹部有較多的脂肪堆積，而這種脂肪分布現(xiàn)象是造成機(jī)體對(duì)胰島素不敏感的重要原因，最終可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)血脂、血糖調(diào)節(jié)能力下降，增加并發(fā)GDM風(fēng)險(xiǎn)[4]。針對(duì)上述情況，臨床應(yīng)積極開(kāi)展健康宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)飲食、適度體育鍛煉。（2）25-（OH）D水平。維生素D在腎內(nèi)及腎外的合成均需依賴25-（OH）D通過(guò)1-α羥化酶進(jìn)行轉(zhuǎn)化，因此25-（OH）D是衡量機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最好指標(biāo)。而有研究提出，維生素D對(duì)機(jī)體胰島B細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，其可通過(guò)胰腺β細(xì)胞的鈣離子通道促進(jìn)胰島素合成及分泌，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖目的[5]。維生素D水平低下，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不同程度的糖代謝異常，增加超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此情況，臨床可加強(qiáng)對(duì)超高齡經(jīng)產(chǎn)婦孕期25-（OH）D水平監(jiān)測(cè)，當(dāng)其處于不足或缺乏狀態(tài)，可建議孕婦補(bǔ)充富含維生素D食物或維生素D補(bǔ)充劑，在陽(yáng)光充足時(shí)適當(dāng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。（3）TNF-α水平。TNF-α可通過(guò)與1型腫瘤壞死因子受體（Tumor Necrosis Factor Receptor 1,TNFR-1）結(jié)合，激活中性鞘磷脂酶（Neutral Sphingomyelinase,NSMASE），促 使NSMASE水解膜上的鞘磷脂轉(zhuǎn)化為神經(jīng)酰胺，進(jìn)而激活結(jié)合在膜上的蛋白激酶（Protein Kinase,PK），而PK能夠使胰島素受體底物1（Insulin Receptor Substrate 1,IRS-1）轉(zhuǎn)變成胰島素受體酪氨酸激酶活性的抑制劑，使IRS-1發(fā)生絲氨酸/蘇氨酸磷酸化，抑制胰島素受體活性。在妊娠期，TNF-α主要由胎盤(pán)及脂肪組織合成、分泌，當(dāng)TNF-α水平升高，可提示機(jī)體抑制胰島素的生物效應(yīng)增加，增加產(chǎn)婦并發(fā)GDM風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，臨床可加強(qiáng)對(duì)超高齡經(jīng)產(chǎn)婦孕期TNF-α水平監(jiān)測(cè)，根據(jù)產(chǎn)婦病情合理使用TNF-α拮抗劑。

綜上所述，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的影響因素，臨床應(yīng)據(jù)此積極采取干預(yù)措施，以降低產(chǎn)婦并發(fā)GDM風(fēng)險(xiǎn)。