萬(wàn)心軍

（河南省信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 信陽(yáng) 464100）

高血壓腦出血（HICH）好發(fā)于50～60歲人群，發(fā)病率隨人口老齡化呈上升趨勢(shì)，其中基底節(jié)區(qū)出血占2/3左右，是最常見(jiàn)的腦出血部位[1～2]。有研究報(bào)道，發(fā)病30 d內(nèi)的中老年患者病死率高達(dá)50%左右，且致殘率較高[3]。因此，臨床治療早期HICH主要以手術(shù)為主，通過(guò)消除血腫，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，從而減輕腦損傷，降低病死率及致殘率。傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)雖然能夠徹底清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腦組織損傷較大，而微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷較小，密閉性好，可減少術(shù)后并發(fā)癥。鑒于此，本研究就不同術(shù)式對(duì)中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血中格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分及Barthel（BI）指數(shù)的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3～12月在我院行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的35例中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，將其納入A組；另將35例同期在我院行傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)治療的中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者納入B組。A組男19例，女16例；年齡40～71歲，平均年齡（57.94±6.28）歲；病程1～72 h，平均病程（28.43±3.57）h；出血量30～60 ml，平均（45.73±2.46）ml。B組男21例，女14例；年齡42～72歲，平均年齡（57.88±6.21）歲；病程2～72 h，平均病程（28.39±3.51）h；出血量30～60 ml，平均（45.78±2.53）ml。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（3）有確切的高血壓病史；（4）出血量30～60 ml；（5）病歷資料的獲取及閱讀獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大、深度昏迷者；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（3）存在基底節(jié)區(qū)以外腦出血者；（4）因動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤及血液疾病等引起的腦出血者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓等治療，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療。B組實(shí)行傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)治療：手術(shù)開(kāi)始時(shí)間（即切頭皮時(shí)）定為有手術(shù)指征后2 h，行全身麻醉，患者取側(cè)臥位，選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，顳中或顳上血腫與頭皮距離最近處，逐層切開(kāi)，暴露血腫位置后，將血腫清除，用雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，將吸收性明膠海綿壓迫滲血處進(jìn)行止血，血腫腔用生理鹽水沖洗至清亮后，放置引流管于血腫腔內(nèi)持續(xù)引流，大多去骨瓣減壓。A組實(shí)行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療：手術(shù)開(kāi)始時(shí)間（即穿刺時(shí)）定為有指征后0.5～1 h，頭顱CT定位血腫中心位置，并于相應(yīng)體表位置進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量血腫中心、內(nèi)外緣至體表距離，穿刺針長(zhǎng)度為血腫中心至體表距離加0.5 cm；行局部麻醉后，用電鉆驅(qū)動(dòng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（型號(hào)：YL-1，北京萬(wàn)特福公司）垂直矢狀面穿刺定位點(diǎn)，注意避開(kāi)皮層功能區(qū)及大血管，穿透硬腦膜后將鉆心拔出，并將配套針芯插入，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入血腫腔，針芯拔出可見(jiàn)陳舊性血液溢出；連接引流管及10 ml注射器，緩慢抽吸，當(dāng)血液不易抽出時(shí)，用生理鹽水沖洗，碎吸針將2萬(wàn)U尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021259）+2 ml生理鹽水注入血腫腔，以溶解血凝塊；引流管夾閉2～4 h后放開(kāi)引流；根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況，可反復(fù)向血腫腔注入尿激酶1～2次/d，待血腫清除后（約3～5 d）拔出穿刺針。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）通過(guò)門診隨訪至術(shù)后1個(gè)月，參照GCS評(píng)估患者昏迷程度[5]，包括語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)，分值范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越重；參照BI指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力[6]，分值范圍0～100分，包括進(jìn)食、穿衣、如廁、洗澡等10項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高能力越好。（2）記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血及癲癇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評(píng)分及BI指數(shù)比較A組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分及BI指數(shù)均高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組GCS評(píng)分及BI指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組GCS評(píng)分及BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n GCS評(píng)分 BI指數(shù)術(shù)前術(shù)后1月后A組B組tP A組B組tP 35 35 35 35 9.60±1.49 9.80±1.52 0.556 0.580 13.40±1.87*11.20±1.73*5.109＜0.001 38.60±5.37 38.40±5.31 0.157 0.876 86.20±7.85*70.80±6.57*8.900＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較A組術(shù)后肺部感染顱內(nèi)再出血、癲癇發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)出血大多是由豆紋動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤破裂所致，出血量在30 ml以內(nèi)時(shí)，通?？刹扇”Ｊ刂委?，控制再出血；而對(duì)于超過(guò)30 ml的中等出血量的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。有研究指出，腦出血患者通常在發(fā)病20～30 min后形成血腫，而血腫周圍組織可出現(xiàn)代謝紊亂、血供受阻，損傷血腦屏障，加重腦組織損傷，且損傷與時(shí)間呈正相關(guān)[7]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)雖然能在直視下進(jìn)行血腫清除，并且徹底止血，但對(duì)于機(jī)體的創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致?lián)p傷的血管再次開(kāi)放，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，且需全麻下進(jìn)行手術(shù)，加重對(duì)腦組織的損傷。另外，傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)易導(dǎo)致患者臟器功能急劇損害，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而電解質(zhì)紊亂則可引起術(shù)后癲癇的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分、BI指數(shù)高于B組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，說(shuō)明對(duì)于中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者實(shí)行微創(chuàng)穿刺術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)比較，能顯著改善患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能，提高日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。微創(chuàng)穿刺術(shù)在出現(xiàn)手術(shù)指征0.5～1 h內(nèi)即可進(jìn)行，縮短治療時(shí)間，盡快降低顱內(nèi)壓，使神經(jīng)元功能盡快恢復(fù)，且在短時(shí)間防治腦疝形成；該術(shù)式使用的穿刺針具有很好的密閉性，且自帶鉆體，能起到預(yù)防顱內(nèi)感染的作用，術(shù)中的操作也局限于血腫腔內(nèi)，緩慢抽吸使血腫呈梯度減少，很大程度減弱了對(duì)血管的刺激，減小再出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)中、術(shù)后尿激酶的使用，不僅能夠使血凝塊降解，還能夠?qū)?xì)胞毒性物質(zhì)起到稀釋及抑制作用，減輕對(duì)周圍腦組織的損害，利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。另外，微創(chuàng)穿刺術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，且費(fèi)用較低，患者耐受性更好。

綜上所述，中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，實(shí)行微創(chuàng)穿刺術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)比較，能顯著改善患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能，提高日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。