楊金叢 史天云 李玉珠

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院婦科 南陽 473000）

重度輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的重要因素，主要是由于多種因素導(dǎo)致的輸卵管積水、阻塞、粘連等，致使輸卵管傘端喪失拾卵及輸送精子的功能，進(jìn)而導(dǎo)致不孕。其中輸卵管積水是影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）過程的重要因素，輸卵管內(nèi)大量炎性積液積聚，可逆性進(jìn)入宮腔，對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響，甚至可將胚胎沖出宮腔[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是臨床治療重度輸卵管積水的常用方式，包括輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)，不同手術(shù)方式的臨床效果也存在一定差異[2～3]。本研究將輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)兩種手術(shù)方式應(yīng)用于重度輸卵管積水患者，旨在觀察對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能及妊娠狀況的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析將2018年1～12月于我院接受腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療的40例重度輸卵管積水患者納入對(duì)照組，將同期于我院接受腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)治療的45例重度輸卵管積水患者納入觀察組。觀察組年齡25～42歲，平均年齡（32.56±3.25）歲；不孕年限1～9年，平均不孕年限（4.18±1.02）年；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.56±0.63）kg/m2；子宮內(nèi)膜厚度5～12 mm，平均子宮內(nèi)膜厚度（8.93±1.14）mm；輸卵管積水位置：左側(cè)9例，右側(cè)11例，雙側(cè)25例。對(duì)照組年齡25～43歲，平均年齡（32.61±3.32）歲；不孕年限1～10年，平均不孕年限（4.22±1.05）年；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.59±0.66）kg/m2；子宮內(nèi)膜厚度5～12 mm，平均子宮內(nèi)膜厚度（8.96±1.12）m；輸卵管積水位置：左側(cè)8例，右側(cè)9例，雙側(cè)23例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中輸卵管積水導(dǎo)致的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)輸卵管造影檢查確診為輸卵管積水；既往性激素水平正常、月經(jīng)周期規(guī)律；首次接受外科手術(shù)治療；臨床資料與影像學(xué)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥等其他不孕癥因素；存在手術(shù)禁忌；合并卵巢功能異常；合并嚴(yán)重心肺功能損傷；男方存在不育癥。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前均行陰道準(zhǔn)備，接受氣管插管全麻干預(yù)，取膀胱截石位，先采用宮腔鏡對(duì)宮腔情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，經(jīng)臍上緣作切口，建立人工氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合左上位置作切口，置入5 mm套針，腹腔鏡下探查盆腔及各臟器情況，針對(duì)盆腔粘連者先松懈盆腔粘連，并游離輸卵管。對(duì)照組采用雙極電凝由輸卵管傘端向子宮角方向電凝輸卵管系膜，剪斷電凝組織并將輸卵管切除，而后電凝斷端。觀察組在輸卵管管壁菲薄、積水最明顯處行開窗造口，并與輸卵管峽部近宮角處切斷輸卵管并給予電凝處理。兩組待患者機(jī)體恢復(fù)后，再實(shí)施IVF-ET。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）卵巢儲(chǔ)備功能：采集兩組腹腔鏡術(shù)后1個(gè)月空腹靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，通過全自動(dòng)生化分析儀（AU5800，貝克曼）檢測(cè)促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）水平；通過陰道超聲觀察兩組基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFC）、成熟卵數(shù)。（2）記錄兩組妊娠狀況，包括胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較 腹腔鏡術(shù)后1個(gè)月，兩組FSH、E2、LH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組AFC、成熟卵數(shù)均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

組別 n FSH（U/L）E2（U/L）LH（pmol/L）AFC（個(gè)）成熟卵數(shù)（個(gè)）觀察組對(duì)照組tP 45 40 7.98±2.06 7.86±2.12 0.264 0.792 201.47±28.53 199.42±29.58 0.325 0.746 6.43±1.06 6.36±1.10 0.299 0.766 4.92±1.13 3.71±0.95 5.307 0.000 4.87±1.02 3.56±0.79 6.559 0.000

2.2 兩組妊娠狀況比較 兩組胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠狀況比較[例（%）]

3 討論

近年來，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥日益增多，由于各種因素導(dǎo)致的輸卵管上皮纖毛蠕動(dòng)減弱、輸卵管肌肉收縮功能減弱等，均可影響輸卵管傘端功能，進(jìn)而導(dǎo)致不孕，積極采取有效的治療方式提高臨床妊娠率，對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有重要意義[5]。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，輔助生殖技術(shù)被廣泛應(yīng)用于不孕癥人群，可有效提高臨床妊娠率。但相關(guān)研究指出，輸卵管積水可嚴(yán)重影響IVF-ET成功率，輸卵管積水可對(duì)卵巢血管產(chǎn)生壓迫，減少卵巢血供，致使卵泡發(fā)育緩慢，減少獲卵數(shù)量；輸卵管積水還可產(chǎn)生機(jī)械性沖刷，增加胚胎著床難度；此外細(xì)胞因子、激素水平改變也可影響子宮內(nèi)膜受容性，進(jìn)而影響IVF-ET成功率[6]。

現(xiàn)階段，輸卵管切除術(shù)與輸卵管開窗術(shù)是臨床治療輸卵管積水的常見手術(shù)方式，兩者在改善妊娠情況方面效果相近，但兩種術(shù)式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響尚無定論。本研究將上述兩種術(shù)式應(yīng)用于輸卵管積水患者，結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后1個(gè)月，兩組FSH、E2、LH水平比較無明顯差異；但觀察組AFC、成熟卵數(shù)均多于對(duì)照組，提示輸卵管開窗術(shù)在維護(hù)患者卵巢儲(chǔ)備功能方面效果更佳。究其原因在于，輸卵管切除術(shù)可對(duì)輸卵管系膜內(nèi)動(dòng)脈弓產(chǎn)生損傷，減少卵巢血供，致使?fàn)I養(yǎng)供給不足，并對(duì)卵巢甾體激素形成產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而損傷卵巢儲(chǔ)備功能[7～8]。而輸卵管開窗術(shù)可在極大程度上降低影響卵巢血供的可能性，在阻斷輸卵管積水影響胚胎植入的同時(shí)進(jìn)一步減輕系膜內(nèi)血管損傷，從而有效維護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能[9～10]。本研究結(jié)果顯示，兩組胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較無明顯差異，提示兩種手術(shù)方式在改善妊娠情況方面無明顯差異。卵巢血供分布變化較大，臨床需與患者盆腔病變程度相結(jié)合，同時(shí)在操作過程中注意方式及技巧，盡可能規(guī)避輸卵管中部動(dòng)脈損傷，維護(hù)系膜血供，改善病變情況的同時(shí)維護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。但若患者周圍組織存在嚴(yán)重粘連、積水范圍大、伴有輸卵管積膿等癥狀，仍應(yīng)選擇輸卵管切除術(shù)，以減少輸卵管積水復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)均可應(yīng)用于重度輸卵管積水患者，兩組妊娠狀況無明顯差異，但腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)在維護(hù)患者卵巢功能方面效果更佳，易于被患者接受。