劉素霞

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450004）

重癥呼吸衰竭為臨床常見病，多由重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病等原發(fā)病所致，臨床癥狀以呼吸功能障礙、呼吸困難為主，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[1]。臨床針對(duì)重癥呼吸衰竭患者主要采取機(jī)械通氣治療，有創(chuàng)機(jī)械通氣為傳統(tǒng)方法，可緩解患者呼吸困難癥狀，恢復(fù)機(jī)體氧供，但通氣時(shí)間較長(zhǎng)，易增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加臨床治療難度，影響患者恢復(fù)。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣（ENMV）方案為新型機(jī)械通氣治療方法，不僅能確保通氣量穩(wěn)定，也能提高撤機(jī)安全性，臨床應(yīng)用前景較好?；诖耍狙芯繉?duì)我院重癥呼吸衰竭患者進(jìn)行回顧性分析，探討ENMV方案的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2017年3月～2020年7月我院重癥呼吸衰竭患者71例，將采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的34例患者作為有創(chuàng)組，將采用ENMV方案的37例患者作為ENMV組。有創(chuàng)組男20例，女14例；年齡49～71歲，平均年齡（63.84±3.58）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分17～21分，平均APACHEⅡ評(píng)分（18.64±0.71）分；體質(zhì)量指數(shù)17～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.14±0.96）kg/m2。ENMV組男21例，女16例；年齡50～72歲，平均年齡（65.30±4.02）歲；APACHEⅡ評(píng)分17～20分，平均APACHEⅡ評(píng)分（18.70±0.64）分；體質(zhì)量指數(shù)17～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.09±0.91）kg/m2。兩組基線資料（年齡、APACHEⅡ評(píng)分、性別、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢查及臨床確診為重癥呼吸衰竭；（2）存在呼吸困難等癥狀；（3）符合機(jī)械通氣指征；（4）病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重腎臟疾病者；（2）存在惡性腫瘤者；（3）機(jī)械通氣治療禁忌者；（4）合并肺栓塞者；（5）合并嚴(yán)重心血管疾病者。

1.3 治療方法 兩組均予以抗感染、維持電解質(zhì)平衡、祛痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3.1 有創(chuàng)組 采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用德爾格Evita4呼吸機(jī)，氣管插管連接呼吸機(jī)，采取間歇指令通氣模式，結(jié)合患者血?dú)?、通氣情況和耐受狀態(tài)對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行同步調(diào)整，逐漸降低壓力支持水準(zhǔn)，確保血氧飽和度＞90%，以4～8次/min為通氣頻率，呼吸穩(wěn)定＞6 h方可脫機(jī)拔管。

1.3.2 ENMV組 采用ENMV方案治療，有創(chuàng)通氣方法與有創(chuàng)組一致，維持壓力支持水平10～12 cm H2O，呼吸末正壓通氣12次/min，達(dá)到肺部感染控制窗時(shí)，行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療，維持吸氣壓力8～18 cm H2O，呼吸壓力4～6 cm H2O，結(jié)合患者血?dú)庵笜?biāo)和病情改善情況，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，逐漸降低壓力，縮短通氣時(shí)間，直至脫機(jī)。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療24 h內(nèi)，臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)較治療前明顯改善；緩解：治療24～48 h內(nèi)，臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)較治療前有所好轉(zhuǎn)；無效：治療48 h后，臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)較治療前無明顯變化。顯效和緩解計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。（2）血?dú)馑剑河涗泴?duì)比兩組治療前后血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化。（3）肺功能：統(tǒng)計(jì)兩組治療前后第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較ENMV組治療總有效率91.89%較有創(chuàng)組70.59%高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血?dú)馑奖容^ 治療前，兩組PaO2、PaCO2水平對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；治療后，ENMV組PaO2水平較有創(chuàng)組高，PaCO2水平較有創(chuàng)組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血?dú)馑奖容^（mm Hg，±s）

表2 兩組治療前后血?dú)馑奖容^（mm Hg，±s）

組別 n PaO2治療前 治療后PaCO2治療前 治療后ENMV組有創(chuàng)組tP 37 34 54.87±3.16 55.09±3.41 0.282 0.779 75.91±4.86 70.25±4.32 5.169＜0.001 53.95±3.71 54.36±4.01 0.448 0.656 44.61±2.84 51.39±3.15 9.496＜0.001

2.3 兩組治療前后肺功能比較 治療前，兩組FEV1、FVC水平對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；治療后，ENMV組FEV1、FVC水平較有創(chuàng)組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較（L，±s）

表3 兩組治療前后肺功能比較（L，±s）

組別 n FEV1治療前 治療后FVC治療前 治療后ENMV組有創(chuàng)組tP 37 34 1.57±0.16 1.60±0.18 0.740 0.460 2.24±0.23 1.97±0.20 5.257＜0.001 2.26±0.21 2.30±0.24 0.749 0.457 3.21±0.30 2.84±0.27 5.445＜0.001

3 討論

重癥呼吸衰竭患者呼吸功能障礙，缺氧、二氧化碳潴留會(huì)損傷臟器功能，誘發(fā)腎臟、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥，易增加病死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差[2～3]。探討一種最佳治療方案，提高臨床治療效果，對(duì)加快患者恢復(fù)，改善預(yù)后，使患者獲益有積極作用。

有創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，可改善患者通氣情況。但長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，易引發(fā)氣道損傷、管道污染、細(xì)菌感染，致使病情加重，使臨床治療時(shí)間延長(zhǎng)，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，增加撤機(jī)難度。ENMV方案將有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣相結(jié)合，不僅可滿足患者輔助通氣需求，并能在患者病情改善后及時(shí)更換為無創(chuàng)機(jī)械通氣，避免長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)通氣病原菌侵入，降低機(jī)械通氣治療風(fēng)險(xiǎn)，且無創(chuàng)通氣能持續(xù)予以輔助通氣支持，緩解呼吸困難等癥狀，提高安全性和治療效果[4～6]。本研究針對(duì)重癥呼吸衰竭患者采用ENMV方案治療，結(jié)果顯示，ENMV組治療總有效率91.89%較有創(chuàng)組70.59%高（P＜0.05），與魏新旺[7]研究結(jié)果相似。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步監(jiān)測(cè)兩組血?dú)庵笜?biāo)和肺功能改善情況，治療后ENMV組PaO2水平較有創(chuàng)組高，PaCO2水平較有創(chuàng)組低，且治療后ENMV組FEV1、FVC水平較有創(chuàng)組高（P＜0.05），提示ENMV方案可改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能。分析原因在于，該方案可提高機(jī)體血氧飽和度，改善機(jī)體二氧化碳滯留情況，避免機(jī)體過度消耗，調(diào)節(jié)血?dú)馑?；結(jié)合患者體征采取序貫治療，在有創(chuàng)通氣治療后即刻采用無創(chuàng)通氣，可持續(xù)性予以輔助通氣，減輕拔管對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響[8]。同時(shí)，無創(chuàng)通氣能減輕患者呼吸肌疲勞，促使呼吸功能恢復(fù)和肺功能改善，使患者及早恢復(fù)自主呼吸，進(jìn)一步縮短通氣時(shí)間，提高整體治療效果。

綜上所述，ENMV方案治療重癥呼吸衰竭患者效果顯著，可改善血?dú)馑胶头喂δ?，值得臨床推廣應(yīng)用。