高俊東

（河南省偃師市人民醫(yī)院泌尿外科 偃師 471900）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)高發(fā)疾病類型之一，多發(fā)于中青年群體，嚴(yán)重影響患者的身體健康。對于較大結(jié)石，目前多采用手術(shù)治療，而傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)口較大，患者恢復(fù)緩慢[1～2]。近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、瘢痕美觀、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但對患者腎功能有一定程度的影響。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡以有效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，成為治療腎結(jié)石的可行路徑。臨床中應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，利用人體天然通道，完成碎石操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷[3～4]。本研究分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)效果的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省偃師市人民醫(yī)院泌尿外科2017年3月～2019年3月收治的腎結(jié)石患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超和CT檢查確診為腎結(jié)石；均行手術(shù)治療；患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性功能病變；脊柱側(cè)彎，無法配合手術(shù)體位；凝血機(jī)制異常；輸尿管或腎臟解剖結(jié)構(gòu)畸形；輸尿管連接部狹窄；合并多發(fā)腎囊腫等疾??；全身出血性疾??；泌尿道感染；精神障礙；有放療、盆腔外傷、手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例，女17例；年齡31～67歲，平均（46.74±5.28）歲。觀察組男24例，女18例；年齡32～68歲，平均（46.28±5.75）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻后在輸尿管鏡輔助下將5 F輸尿管導(dǎo)管逆向插入到患側(cè)腎盂，固定于尿管上，防止導(dǎo)管術(shù)中脫落，導(dǎo)管尾端接生理鹽水，持續(xù)滴注，形成人工腎盂積水。將患者調(diào)整為俯臥位，借助B超觀察結(jié)石數(shù)量、方位、患側(cè)腎臟積水情況，實(shí)施定位穿刺操作，建立經(jīng)皮腎通路，于腋后線和第12肋緣相交處作1～1.5 cm切口，B超引導(dǎo)下對腎集合系統(tǒng)行穿刺操作，待穿刺成功后向內(nèi)置入“J”型導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道至F20～F24，向內(nèi)置入經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯，探查結(jié)石，退出導(dǎo)絲。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，使用灌洗液沖出碎石小塊，于患側(cè)輸尿管中留置雙J管，退出鏡芯，置入F20腎造瘺管，退出鏡鞘后行縫合固定處理。觀察組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，術(shù)前1～2周給予膀胱鏡檢查，對患側(cè)實(shí)施輸尿管5 F雙J管置入操作，氣管插管全麻后將患者調(diào)整為截石位。在輸尿管鏡直視作用下，經(jīng)尿道向內(nèi)插入輸尿管鏡，直至膀胱處，取出5 F雙J管。觀察輸尿管開口處，經(jīng)患側(cè)輸尿管口向內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，沿斑馬導(dǎo)絲使用WOLF雙通道纖維輸尿管軟鏡順著外鞘進(jìn)入至腎盂中。探尋結(jié)石，退出斑馬導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖碎石。詳細(xì)探查各腎盞，確認(rèn)無活動性出血、無較大結(jié)石殘留，取出輸尿管軟鏡、鈥激光光纖等，于患側(cè)輸尿管中留置雙J管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗感染處理，術(shù)后5 d行超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)直徑≥4 mm高密度影，則需行二期碎石術(shù)治療，術(shù)后14～30 d拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)時間、住院時間、一期手術(shù)結(jié)石清除率。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血肌酐水平。采集患者血5 ml，3 h內(nèi)送檢，使用美國貝克曼Immage 800特定蛋白分析儀，應(yīng)用散射免疫比濁法測定血肌酐（SCr）。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、出血、寒顫發(fā)熱、腎周積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況比較 觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、一期手術(shù)結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)治療情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)治療情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）一期手術(shù)結(jié)石清除[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 42 42 51.19±12.76 47.53±10.82 1.418 0.080 3.52±1.39 5.07±1.21 5.451 0.000 37（88.10）34（80.95）0.819 0.365

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后SCr比較 兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d SCr水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后SCr比較（μmol/L，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后SCr比較（μmol/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組對照組tP 42 42 62.65±6.08 61.24±6.68 1.012 0.157 65.83±5.10*65.89±5.23*0.053 0.479 69.73±6.29*67.98±6.94*1.211 0.115

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石患者臨床主要表現(xiàn)為血尿、陣發(fā)性劇烈疼痛等，可引發(fā)腎積水、泌尿系統(tǒng)梗阻，并增加泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。常規(guī)止痛、解痙、抗炎、中藥等保守方案治療療效欠佳，臨床治療腎結(jié)石以外科手術(shù)為主[5～6]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)成為治療腎結(jié)石的常用方法[7～8]。但目前關(guān)于兩種手術(shù)方案治療腎結(jié)石對患者康復(fù)效果、腎功能等方面影響的研究仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組均可有效清除結(jié)石，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，住院時間較對照組短。分析原因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石需行腎集合系統(tǒng)性穿刺操作，增加了患者出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，利用輸尿管軟鏡抵達(dá)輸尿管硬鏡所無法抵達(dá)的腎內(nèi)部位，進(jìn)入腎盞、腎盂，實(shí)施碎石操作，避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎臟組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，為患者術(shù)后良好恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。本研究中兩組采用的手術(shù)方案均會對患者腎功能產(chǎn)生影響，SCr會隨之發(fā)生波動，但尚處于正常范圍內(nèi)，提示兩種方案對患者腎功能影響較小。SCr濃度是當(dāng)前評估人體腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于檢測腎功能變化情況，但在腎功能下降早期SCr通常無明顯變化，且對急性腎功能變化的敏感性較低。結(jié)合本研究實(shí)踐內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有下述優(yōu)勢：（1）輸尿管軟鏡碎石術(shù)對患者腎功能損傷屬于一過性損害，術(shù)后患者腎功能可逐步恢復(fù)；（2）對腎臟組織的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥風(fēng)險低；（3）結(jié)石清除效果確切；（4）患者術(shù)后恢復(fù)快。此外，為了保障手術(shù)效果，醫(yī)師在手術(shù)操作中還應(yīng)注意以下事項：圍術(shù)期給予患者抗感染處理；術(shù)中如遇到膿腎嚴(yán)重、感染性結(jié)石病例，應(yīng)及時行腎造瘺術(shù)操作，待二期手術(shù)。

綜上所述，腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療具有安全性高、對腎功能的影響小、可有效清除結(jié)石的優(yōu)勢，有助于患者術(shù)后盡早康復(fù)出院，值得應(yīng)用與推廣。