張沛

（河南省長(zhǎng)葛市疾病預(yù)防控制中心門(mén)診部 長(zhǎng)葛 461500）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，我國(guó)是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。流行病學(xué)顯示，我國(guó)結(jié)核分枝桿菌攜帶者超5億，現(xiàn)存肺結(jié)核患者超500萬(wàn)例，且偏遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[1]。目前，對(duì)于結(jié)核病的治療及管理方法日漸成熟，但部分患者確診時(shí)病情嚴(yán)重，在臨床治療過(guò)程中，由于藥物的不良反應(yīng)，患者治療信心受到影響，從而影響治療依從性。另因帶病生存，導(dǎo)致患者免疫功能受損，患者易并發(fā)其他感染性疾病，大大增加了治療難度[2～3]。隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，在初期肺結(jié)核治療中通過(guò)湯藥治療可調(diào)控細(xì)胞免疫，抑制機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)，以改善臨床癥狀，緩解病情[4]?；诖?，本研究采用二冬瓊玉湯加減輔助治療初期肺結(jié)核，旨在探究其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年4月長(zhǎng)葛市疾病預(yù)防控制中心收治的初期肺結(jié)核患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各41例。研究組男24例，女17例；年齡34～75歲，平均年齡（54.58±3.69）歲；病程1～4個(gè)月，平均病程（2.25±0.64）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.37±1.16）kg/m2。對(duì)照組男26例，女15例；年齡33～75歲，平均年齡（54.61±3.70）歲；病程1～3個(gè)月，平均病程（2.17±0.60）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.41±1.28）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）》[5]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部X線(xiàn)片檢查可見(jiàn)肺部明顯病灶，聽(tīng)診聞及肺部濕性啰音，局部叩診為濁音；實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片抗酸染色陽(yáng)性，痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肺陰虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)：干咳，痰少黏白或帶有血絲，口干咽燥，神疲乏力，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；病例資料完整；活動(dòng)性肺結(jié)核；患者及家屬均知曉本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期女性；伴有其他功能?chē)?yán)重障礙者；合并其他心腦血管?chē)?yán)重疾病者；合并精神疾病，無(wú)法完成本次研究者。

1.4 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)抗結(jié)核治療，采用2HRZE/4HR方案治療。口服藥物為利異煙肼片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020945）、利福平膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H36020116）、吡嗪酰胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H41020977）、乙胺丁醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024519）?？菇Y(jié)核口服藥物均按公斤體質(zhì)量計(jì)算劑量。連續(xù)用藥2個(gè)月。研究組在上述治療基礎(chǔ)上加用二冬瓊玉湯，組方：麥冬、天冬、山藥、蜂蜜各20 g，太子參、南沙參各15 g，茯苓、百合、山茱萸、阿膠、黃芪、生地黃各10 g，五味子、甘草各6 g。盜汗者加麻黃根、浮小麥、牡蠣；胸痛者加郁金、絲瓜絡(luò)；食欲不振者加雞內(nèi)金、神曲；咳嗽嚴(yán)重者加桔梗、杏仁、前胡；潮熱者加地骨皮、銀柴胡。用水煎煮取汁300 ml于早晚服用，1劑/d，2次/d。連續(xù)服用2個(gè)月。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)（1）臨床療效：痰涂片檢查陰性，肺部病灶吸收良好，且呈良性改變?yōu)轱@效；痰涂片檢查轉(zhuǎn)陰，肺部病灶局部被吸收，呈良性改變?yōu)橛行?；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行轱@效、有效之和。（2）中醫(yī)證候積分：分別于治療前及治療2個(gè)月后對(duì)患者干咳、痰少黏白、口干咽燥、神疲乏力等癥狀展開(kāi)評(píng)估，依據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度賦予0、2、4、6分，總評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。（3）血清學(xué)指標(biāo)：于治療前及治療2個(gè)月后采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心處理后留取上層血清，檢測(cè)血清中可溶性細(xì)胞凋亡因子（sFas）及可溶性細(xì)胞凋亡因子配體（sFasL）水平。（4）痰涂片轉(zhuǎn)陰率及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療后中醫(yī)證候積分低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

治療前 治療后 t P 13.58±3.62 13.60±3.59 0.025 0.980 2.25±0.71 4.37±0.85 12.257 0.000 19.666 16.020 0.000 0.000組別 n研究組對(duì)照組tP 41 41

2.3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組治療后血清sFas、sFasL水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較（ng/L，±s）

組別 n sFas治療前 治療后sFasL治療前 治療后研究組對(duì)照組tP 41 41 103.51±29.86 102.97±29.88 0.082 0.935 52.77±10.45 66.39±11.86 5.517 0.000 1 080.59±612.38 1 081.64±620.37 0.008 0.994 640.84±85.45 765.39±90.73 6.399 0.000

2.4 兩組痰涂片轉(zhuǎn)陰率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組經(jīng)痰涂片檢查可見(jiàn)全部轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為100.00%；對(duì)照組痰涂片轉(zhuǎn)陰38例，轉(zhuǎn)陰率為92.68%（38/41）。兩組痰涂片轉(zhuǎn)陰率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.384，P=0.078）。兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將肺結(jié)核歸結(jié)為“肺癆”等范疇，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》中記載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿(mǎn)，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破?……肩髓內(nèi)消”，認(rèn)為肺結(jié)核發(fā)病初期以肺陰虛為主要表現(xiàn)，若得到及時(shí)的治療，則易愈[7]。二冬瓊玉湯是在古方瓊玉膏的基礎(chǔ)上綜合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，選擇調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物加減而組成，具有益氣健脾、養(yǎng)腎肺之陰的功效。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，兩組痰涂片轉(zhuǎn)陰率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明與西醫(yī)單純治療初期肺結(jié)核相比，結(jié)合二冬瓊玉湯加減輔助治療可有效提高臨床效果，改善各中醫(yī)癥狀，促進(jìn)痰涂片轉(zhuǎn)陰，安全可靠。分析其原因，二冬瓊玉湯組方中五味子益氣健脾、培土生金；茯苓鎮(zhèn)靜安神、滲濕利水、健脾和胃；百合養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳；山茱萸補(bǔ)肝益腎、斂汗固脫；阿膠補(bǔ)血止血、滋陰潤(rùn)燥；黃芪補(bǔ)中益氣；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺；南沙參、蜂蜜清肺化痰、養(yǎng)陰益氣；麥冬生津止渴、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、潤(rùn)肺清心；天冬滋腎清熱；山藥補(bǔ)肺固腎；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可奏補(bǔ)虛止咳、滋陰養(yǎng)肺之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生地黃可增加外周血液中T淋巴細(xì)胞水平，對(duì)于免疫功能較低的患者而言療效確切；南沙參具有免疫調(diào)節(jié)的功效；麥冬中的有效成分可增強(qiáng)患者免疫力；天冬有助于增強(qiáng)外周白細(xì)胞吞噬功能[8～9]。sFas及sFasL為凋亡促進(jìn)因子，與靶細(xì)胞表面的細(xì)胞凋亡因子受體相結(jié)合，可向細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)死亡的信號(hào)，促進(jìn)靶細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)迅速凋亡[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后sFas及sFasL水平低于對(duì)照組，提示在二冬瓊玉湯作用下通過(guò)抑制T細(xì)胞過(guò)度凋亡抑制免疫機(jī)制介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)，從而緩解病情。

綜上所述，采用二冬瓊玉湯加減輔助治療初期肺結(jié)核療效確切，有助于改善各中醫(yī)癥狀，抑制慢性炎癥反應(yīng)，安全可靠。