劉韶華李琨

（安陽市人民醫(yī)院，河南安陽455000）

腰椎間盤突出癥（Lumber intervertebral disc herniation，LDH）為常見骨科疾病，由于腰椎間盤退行性改變，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，壓迫、刺激鄰近脊神經(jīng)根，產(chǎn)生腰部疼痛、下肢麻木等癥狀。多數(shù)LDH患者經(jīng)牽引、推拿、按摩等保守治療，癥狀可明顯緩解，但部分患者保守治療無效，需行外科手術(shù)治療。以往臨床常行后路椎間開窗髓核摘除術(shù)治療，可有效摘除病變組織，解除神經(jīng)根受壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且易發(fā)生并發(fā)癥[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，充分減壓、減小手術(shù)損傷、減少手術(shù)后遺癥成為LDH外科治療的重要原則。本研究以我院LDH患者為研究對象，行后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，觀察對患者腰椎功能的影響，如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年5月我院82例LDH患者，按照手術(shù)方法分組，各41例。觀察組男24例，女17例；年齡28～64歲，平均46.13±8.52歲；病程6個月～7年，平均3.71±1.02年；突出間隙：L5S141例。對照組男25例，女16例；年齡29～63歲，平均45.87±8.16歲；病程5個月～8年，平均3.89±1.24年；突出間隙：L3～42例，L4～514例，L5S125例。兩組患兒臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)腰椎X線平片、CT、MRI檢查確診；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；惡性腫瘤；腰椎管狹窄；椎間盤骨化；脊柱畸形；骨腫瘤；腰椎滑脫。

1.2 方法

對照組行椎間孔側(cè)后方入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)前0.5 h予以抗生素，取俯臥位，胸腹部懸空，椎間后側(cè)張開。棘突中線旁開6～8 cm左右、棘突中線旁開8～12 cm作L3～4、L4～5、L5S1穿刺點(diǎn)。以L4～5右側(cè)為例，C臂機(jī)透視下標(biāo)記穿刺部位，常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)取棘突中線旁開8～10 cm，穿刺至L5右側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部，C臂機(jī)透視下明確正側(cè)位。關(guān)節(jié)突周圍注射1%利多卡因局麻。C臂機(jī)透視下穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間隙，染色變性髓核組織。拔出針芯，放置導(dǎo)絲，穿刺針拔出后，穿刺點(diǎn)切皮約0.8 cm，沿導(dǎo)絲放置擴(kuò)張?zhí)坠埽铆h(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，環(huán)鋸最前端不可超過中線。取出環(huán)鋸，放置工作套管，插入椎間孔鏡。調(diào)整工作鏡頭，探查椎管，清除病變髓核組織，探查神經(jīng)根、硬膜囊，觀察神經(jīng)根波動情況。神經(jīng)根徹底減壓后，用雙極射頻消融椎間盤內(nèi)殘留的髓核組織、止血，纖維環(huán)成形。拔出工作套管，包扎縫合切口。

觀察組行后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)前0.5 h予以抗生素，取俯臥位，胸腹部懸空，椎間后側(cè)張開。棘突中線旁開0.5 cm作穿刺點(diǎn)，切開皮膚，擴(kuò)張至黃韌帶。用籃鉗咬除黃韌帶，向硬膜外腔開窗。辨認(rèn)硬膜囊、神經(jīng)根，工作套管經(jīng)神經(jīng)根滑至病變髓核組織，用髓核鉗咬除髓核組織。用雙極射頻消融椎間盤內(nèi)殘留的髓核組織、止血，纖維環(huán)成形。拔出工作套管，包扎縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、住院時間。采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后3個月療效，優(yōu)：腰痛、下肢放射痛等癥狀消失，活動正常，可正常工作生活；良：腰痛、下肢放射痛等癥狀明顯改善，活動基本正常，可正常工作學(xué)習(xí)，偶有不適；可：腰痛、下肢放射痛等癥狀減輕后，又再次疼痛，需用止痛藥，活動未恢復(fù)正常，無法勝任工作，自理受限；差：腰痛、下肢放射痛等癥狀未改善或加重，生活無法自理。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[3]。對比分析兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥（麻木加重、復(fù)發(fā)突出、下肢感覺異常、腰部疼痛）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05表示有結(jié)果顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時間、住院時間較對照組短，手術(shù)失血量較對照組低（P＜0.05），見表1。

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 術(shù)后3個月臨床療效

術(shù)后3個月觀察組治療優(yōu)良率95.12%與對照組90.24%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月臨床療效對比（例（%））

2.3 術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后3個月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.88%與對照組7.32%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比（例（%））

3 討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在LDH手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)野清晰，可清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根、突出椎間盤間關(guān)系，避免神經(jīng)根、硬膜囊損傷。

解剖研究表明L5S1椎板間隙是腰椎椎板間隙中最寬，達(dá)21～40 mm，且表面僅黃韌帶覆蓋[4]。S1神經(jīng)根與L5S1椎間盤存在約18～26°的出射角，肩型或腹型椎間盤突出患者，S1神經(jīng)根向內(nèi)下走行，在神經(jīng)根肩部進(jìn)行手術(shù)操作較安全；腋下型椎間盤突出將S1神經(jīng)根被擠壓到外側(cè)，硬膜與神經(jīng)根間隙增加，手術(shù)可在此空間操作。椎板間入路無需進(jìn)行椎間盤穿刺、磨削上關(guān)節(jié)突、造影等操作，僅切除部分黃韌帶，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞較小，且穿刺容易，有利于減少術(shù)中透視。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大LDH，療效肯定，可明顯緩解患者臨床癥狀，減輕疼痛，安全有效[5]。臨床常行椎間孔側(cè)后方入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH，手術(shù)適應(yīng)范圍廣，可治療各種類型LDH。但部分LDH患者解剖異常，存在髂嵴較高、橫突肥大等情況，經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路可能穿刺困難，影響通道建立[6]。本研究結(jié)果顯示，后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，加快患者康復(fù)。本研究還顯示，術(shù)后3個月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.88%與對照組7.32%對比，無顯著差異，可見，椎間孔側(cè)后方入路與后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH，并發(fā)癥均較少。但手術(shù)均需注意，術(shù)前7 d停止使用抗凝藥物，避免術(shù)中出血增多；告知患者術(shù)中出現(xiàn)下肢過電樣疼痛或疼痛加重時，及時告知醫(yī)生，避免造成神經(jīng)損傷。

綜上所述，椎間孔側(cè)后方入路與后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH，均可有效改善患者腰椎功能，療效良好，且并發(fā)癥少，而后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，有利于患者康復(fù)。