曾果

（南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河南 南陽 473000）

頸動脈斑塊是指脂質(zhì)在頸動脈壁沉積形成的斑塊。頸動脈是腦部重要的供血管道，血流量較大，當(dāng)頸動脈內(nèi)部出現(xiàn)斑塊后，頸動脈血管增厚，使管內(nèi)空間狹窄。部分頸動脈斑塊性質(zhì)極不穩(wěn)定，脫落后會隨血流到達腦部微小血管并發(fā)生栓塞，容易引發(fā)卒中等危險事件[1]。對于已確診存在頸動脈斑塊的患者而言，密切關(guān)注頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，及時排除危險因素干擾并接受有效治療，是預(yù)防后續(xù)風(fēng)險事件發(fā)生的關(guān)鍵。

動態(tài)對比增強磁共振成像（Dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是近年來臨床新興的一項檢測技術(shù)，相比于常規(guī)磁共振成像對于腫瘤及血管組織成像效果更為突出[2]。本研究利用DCE-MRI評估頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019年5月至2020年6月于本院就診的45例經(jīng)超聲檢查疑似存在頸動脈斑塊的患者，其中男23例，女22例；年齡58～76歲，平均年齡65.39±4.73歲；病程5 m～6 y，平均病程3.16±1.21 y；合并冠心病21例，高血壓14例，糖尿病9例。所有患者均進行DCE-MRI檢測，于術(shù)后取頸動脈斑塊組織樣本送至病理實驗室進行成分檢測，并根據(jù)病理檢驗結(jié)果評估斑塊穩(wěn)定性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]中關(guān)于頸動脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲造影確認(rèn)頸動脈內(nèi)膜因斑塊沉積出現(xiàn)2 mm及以上的增厚；接受檢測前未經(jīng)過介入手術(shù)治療；病情處于平穩(wěn)發(fā)展期；精神正常，配合檢查；患者臨床資料保留完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查禁忌癥；心、肺、腎、肝嚴(yán)重損傷；合并夾層動脈瘤；合并惡性腫瘤；因非斑塊原因造成的頸動脈狹窄或增厚；安置頸動脈支架者。

1.2 檢測方法及分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 DCE-MRI檢測

所有患者均于術(shù)前采用西門子Aera 1.5T MRI儀進行DCE-MRI檢測：取仰臥位于機床正中，檢查時需保持靜息狀態(tài)并減少吞咽等喉部動作，充分暴露頸部，使用16通道頭頸聯(lián)合線圈，應(yīng)用快速掃描序列定位頸動脈位置，以頸動脈交叉處為掃描中心點進行DCE-MRI檢測，設(shè)定時間間隔為12 s，使用T1加權(quán)序列、T2加權(quán)序列由上至中、中至下各掃描6層，層厚2 mm，T1加權(quán)序列參數(shù)：應(yīng)用四反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 550 ms，TE 17 ms；T2加權(quán)序列參數(shù)：應(yīng)用多平面雙反轉(zhuǎn)序列，TR 3200 ms，TE 370 ms；以0.1 mmol·kg-1的劑量向患者肘靜脈推注15 mL小分子釓劑，同時行15期動態(tài)掃描獲取斑塊影像信息，計算藥代動力學(xué)參數(shù)Ktrans、Kep、Ve、Vp。檢測結(jié)果依照美國心臟病協(xié)會提出的斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)進行區(qū)分[5]，根據(jù)斑塊的危險程度將I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅶ型、Ⅷ型斑塊歸為穩(wěn)定型斑塊，將Ⅳ型、V型、Ⅵ型斑塊歸為易損斑塊。

1.2.2 病理檢測

所有患者均接受頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)治療，術(shù)后留取少量頸動脈斑塊病理組織樣本送檢，在顯微鏡下觀察斑塊組織形態(tài)特征，將斑塊分為I～Ⅵ型[4]，I型斑塊：細胞基本無病理性改變，僅含少量脂滴；Ⅱ型斑塊：可見大量巨噬細胞、極少量肥大細胞，偶爾可見內(nèi)含大量空泡的泡沫細胞形成的脂質(zhì)條紋；Ⅲ型斑塊：明顯可見細胞外脂滴，或有大量脂質(zhì)積聚形成的孤立脂團；Ⅳ型斑塊：可觀察到脂質(zhì)核心，核心邊界清晰，尚未發(fā)生病變；V型斑塊可觀察到較多新生組織，多為纖維組織或結(jié)締組織。病理檢測結(jié)果將I～V型斑塊分為穩(wěn)定型斑塊，Ⅵ型為易損斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)

分析DCE-MRI對頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估結(jié)果；比較穩(wěn)定型斑塊及易損斑塊各項藥代動力學(xué)參數(shù)的差異；繪制DCE-MRI各項參數(shù)評估斑塊穩(wěn)定性的受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（Area under ROC，AUC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率表示，行χ2或Fisher精確概率檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，行t檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果分析

入組45例患者經(jīng)病理檢查共檢出52個頸動脈斑塊，其中穩(wěn)定型斑塊20個，易損斑塊32個。DCE-MRI與病理結(jié)果比較，kappa值為0.879，一致性較高，敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為95.00%、93.75%、90.48%、96.77%、94.23%，見表1。

表1 DCE-MRI與病理檢測結(jié)果比較（個）

2.2 診斷參數(shù)

穩(wěn)定型斑塊Ktrans、Kep水平均高于易損斑塊（P＜0.05），Ve、Vp水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同性質(zhì)斑塊檢測所得藥代動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 診斷價值

通過繪制ROC曲線可知，Ktrans、Kep、Ve、Vp診斷斑塊性質(zhì)的AUC分別為0.903、0.693、0.539、0.588，截點值分別為0.062·min-1、1.232·min-1、5.282%、7.312%，見圖1、表3。

圖1 DCE-MRI各項藥代動力學(xué)參數(shù)對斑塊性質(zhì)的鑒別價值

表3 各項參數(shù)ROC診斷曲線具體信息

3 討論

部分醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計顯示，頸動脈斑塊是引發(fā)腦梗死的獨立危險因素[6]，其內(nèi)部物質(zhì)構(gòu)成是預(yù)測卒中發(fā)生的重要標(biāo)志。受各種外在因素影響，頸動脈斑塊成分復(fù)雜，鈣化、纖維化、是否出血、脂質(zhì)壞死均可能影響斑塊的穩(wěn)定性，易損斑塊在血流沖擊下可能會破裂，加劇病情發(fā)展。DCEMRI、VW-MRI均為臨床常用的MRI技術(shù)，能夠清晰探查頸動脈斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。根據(jù)影像呈現(xiàn)的斑塊性質(zhì)對斑塊的危險性進行合理分級，本研究發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI與病理結(jié)果比較診斷一致性極高。DCE-MRI通過注射對比劑可獲取連續(xù)動態(tài)增強的圖像變化，有助于醫(yī)師判斷不同性質(zhì)斑塊間的微小差異，提升了影像診斷斑塊穩(wěn)定性的準(zhǔn)確度。頸動脈斑塊發(fā)生出血的主要原因在于其內(nèi)部新生血管脆弱失穩(wěn)，研究表明DCE-MRI對斑塊內(nèi)部血管壁及新生血管的分布、血流信號等觀察效果較好，通過分析藥代動力學(xué)相關(guān)信息能夠反映出局部組織的微循環(huán)功能，因此更有利于臨床鑒別易損斑塊[7]。

Ktrans是DCE-MRI檢測過程中獲取的重要參數(shù)，主要體現(xiàn)對比劑由血管內(nèi)部向外部細胞組織間隙的滲透能力，通過分析此參數(shù)可了解斑塊區(qū)域的灌注特征；Kep則主要體現(xiàn)對比劑的回流速率，Ve、Vp作為容積分?jǐn)?shù)，與血管分布密度有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定型斑塊Ktrans、Kep值低于易損斑塊，不同性質(zhì)斑塊Ve、Vp無明顯差異，與曹燁等[8]學(xué)者研究結(jié)果一致。斑塊內(nèi)部血管數(shù)量過少，基本不會影響容積分?jǐn)?shù)變化，頸動脈斑塊發(fā)展過程中需要營養(yǎng)供應(yīng)，從而刺激頸動脈血管壁向斑塊內(nèi)增生，新生血管為保證營養(yǎng)交換速率，管壁通透性較大，因此DCE-MRI檢測在注入對比劑后可觀察到斑塊局部快速灌注后經(jīng)靜脈血管快速流出，因而導(dǎo)致Ktrans、Kep值偏大，可作為診斷板塊穩(wěn)定性的重要參考指標(biāo)。

綜上所述，DCE-MRI對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估的診斷效果好，藥代動力學(xué)參數(shù)Ktrans、Kep值可作為診斷板塊穩(wěn)定性的重要參考指標(biāo)。