王莉 牛琴 鈕紅麗

（南陽市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

不明原因薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度＜可妊娠的閾厚度的子宮內(nèi)膜類型，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在B超下子宮內(nèi)膜的厚度小于7 mm即為薄型子宮內(nèi)膜[1]。近年來，我國不明原因薄型子宮內(nèi)膜發(fā)病率呈明顯升高趨勢，但是該類子宮內(nèi)膜疾病的病因復(fù)雜、尚不明確，臨床診斷難度較大。目前，薄型子宮內(nèi)膜已經(jīng)成為育齡期女性不孕的重要危險(xiǎn)因素，需及時(shí)治療，避免影響正常生育。不明原因薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療主要以改善患者子宮內(nèi)膜厚度及血流情況，進(jìn)而促進(jìn)宮腔內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常，提升妊娠率，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量為主。而補(bǔ)充雌激素是促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、增厚的可靠療法，但是臨床雌激素治療該病的方式方法較多，如補(bǔ)佳樂口服治療、芬嗎通白片＋芬嗎通灰片口服治療、芬嗎通（白片＋灰片）陰道給藥等，各種治療方案的療效不盡相同，尚無統(tǒng)一定論，為此需積極探索各方案對患者妊娠率、血清E2水平的影響，繼而確定療效最佳的治療方案。為進(jìn)一步探明高效的雌激素治療方案，特選取2019年2月至2020年2月于我院就診的不明原因薄型子宮內(nèi)膜患者共90例作為研究對象，對患者妊娠率、妊娠結(jié)局及血清E2水平變化進(jìn)行了研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

隨機(jī)選取2019年2月至2020年2月間在我院就診的不明原因薄型子宮內(nèi)膜患者共90例作為研究對象，按照雙盲信封法將其分為A、B、C三組，每組各30例。A組患者年齡25～35歲，平均年齡為30.12±4.01歲, 無流產(chǎn)史3例，有流產(chǎn)史27例，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均2.71±1.26次，月經(jīng)初潮年齡11～15歲，平均12.98±1.97歲；B組患者年齡24～36歲，平均年齡為30.14±4.02歲，無流產(chǎn)史4例，有流產(chǎn)史26例，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均2.68±1.31次，月經(jīng)初潮年齡11～15歲，平均12.95±1.92歲；C組患者年齡23～34歲，平均年齡30.07±3.89歲，無流產(chǎn)史4例，有流產(chǎn)史26例，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均2.80±1.29次，月經(jīng)初潮年齡11～15歲，平均12.95±1.92歲。

三組患者在年齡、初潮年齡、流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)等臨床資料上無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。所有患者及其家屬均知情并同意本項(xiàng)研究，且經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)產(chǎn)前檢查確診為不明原因薄型子宮內(nèi)膜患者；基礎(chǔ)性激素水平無異常；男方精液經(jīng)檢查后無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有孕前高血壓和其他妊娠合并癥患者；患有嚴(yán)重臟器病變或不能正常進(jìn)行口腔進(jìn)食者。

1.2 方法

所有患者均給予小劑量阿司匹林腸溶片治療。

A組患者在月經(jīng)來潮的第7 d開始每日口服補(bǔ)佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司國藥準(zhǔn)字J20130009）1 mg Qd，并于排卵后加服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V. 批準(zhǔn)文號：H20150346）10 mg Bid，直至排卵后14 d停止服藥。

B組患者在月經(jīng)來潮的第7 d開始口服芬嗎通白片（Abbott Biologicals B.V. 批準(zhǔn)文號：H20150346）（E2 1 mg，Qd）治療，并于排卵后改為口服芬嗎通灰片（Abbott Biologicals B.V. 批準(zhǔn)文號：H20150346），E2 1 mg+地屈孕酮10 mg，Qd治療直至排卵后的14 d停止服藥。

C組患者在月經(jīng)結(jié)束的第2 d開始芬嗎通白片（Abbott Biologicals B.V. 批準(zhǔn)文號：H20150346）（E2 1 mg，Qd）睡前置入陰道深處治療，并于排卵后更改為芬嗎通灰片（Abbott Biologicals B.V. 批準(zhǔn)文號：H20150346）（E2 1 mg+地屈孕酮10 mg，Qd）治療；同時(shí)聯(lián)合口服地屈孕酮10 mg，Bid直至排卵后的14 d停止服藥。

三組患者均治療3個(gè)生理周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 妊娠率監(jiān)測

兩組患者治療結(jié)束后，每月隨訪1次，監(jiān)測妊娠情況，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠率。

1.3.2 血清E2測定

治療前、后分別抽取患者空腹肘靜脈3～5 mL，于37℃水浴靜置0.5 h，以3500-4000 rpm離心 5 min分離得到血清，采用ELISA測定血清雌二醇水平。

1.3.3 生育能力監(jiān)測

采用1.3.2中分離得到的血清，分別采用免疫分析法檢測卵泡刺激素（Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）水平；以酶聯(lián)免疫法檢測抑制素B水平；采用免疫熒光法檢測抗繆勒管激素（Anti-Mullerina hormone，AMH）水平。同時(shí)于治療前后，分別對兩組患者進(jìn)行腹部超聲檢查，記錄兩組患者平均竇卵泡數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度，對比兩者水平差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（%（n））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠率

所有患者在治療前均未妊娠，經(jīng)治療后，C組患者的臨床妊娠率明顯高于A組和B組（P＜0.05），見表1。

表1 患者的妊娠率（n=30）

2.2 患者血清E2水平

治療前所有患者血清E2水平無顯著差異（P＞0.05），經(jīng)治療后，三組患者的血清E2水平均顯著升高（P＜0.05），其中C組患者的血清E2水平最高（P＜0.05），見表2。

表2 患者的血清E2水平（±SD，n=30）

表2 患者的血清E2水平（±SD，n=30）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與C組相比，#P＜0.05。

組別 治療前（g·kg-1） 治療后（g·kg-1） A組 385.34±153.34 201.68±198.86*# B組 363.34±214.34 394.86±202.34*# C組 368.79±220.75 852.48±254.79*

2.3 妊娠結(jié)局

治療后，C組患者自然流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形和低體重兒發(fā)生率均顯著低于A組和B組（P＜0.05），見表3。

2.4 生育能力

C組患者FSH水平顯著低于A組和B組（P＜0.05），LH、AMH和平均竇卵泡數(shù)顯著高于A組、B組（P＜0.05）；而所有患者抑制素B水平無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表3 三組患者的妊娠結(jié)局（例（%），n=30）

表4 患者生育能力（±SD，n=30）

表4 患者生育能力（±SD，n=30）

注：與C組相比，*P＜0.05。

組別 FSH（g·kg-1） LH（g·kg-1） 平均竇卵泡數(shù)（個(gè)） 抑制素B AMH（mg·L-1） A組 9.89±2.11* 5.24±0.56* 5.18±0.33* 91.82±20.41 7.34±3.21* B組 8.23±2.34* 5.97±0.59* 5.86±0.37* 87.23±18.92 8.63±3.29* C組 6.09±0.16 8.23±0.16 10.78±0.64 87.46±19.92 13.56±2.22

2.5 子宮內(nèi)膜厚度

治療后，三組患者子宮內(nèi)膜厚度均較治療前顯著增加（P＜0.05）；C組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著厚于A組和B組（P＜0.05），見表5。

表5 患者子宮內(nèi)膜厚度（±SD，n=30）

表5 患者子宮內(nèi)膜厚度（±SD，n=30）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與C組相比，#P＜0.05。

組別 治療前（mm） 治療后（mm） A組 5.99±0.12 7.81±0.93#* B組 5.74±0.41 8.03±0.42#* C組 5.80±0.37 9.03±0.24*

3 討論

子宮內(nèi)膜的厚度、血流情況以及類型不僅僅會(huì)對人體的子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，還是影響胚胎著床的主要原因[2]。而造成薄型子宮內(nèi)膜的原因較多，包括子宮動(dòng)脈血流高阻力、腺上皮生長緩慢、抑制血管內(nèi)皮生長因子過度表達(dá)等，均會(huì)引起患者的子宮內(nèi)膜血管發(fā)育不良，導(dǎo)致患者的內(nèi)膜血供以及子宮內(nèi)膜容受性障礙，從而造成薄型子宮內(nèi)膜。目前治療該病并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過調(diào)節(jié)患者的雌激素、孕激素水平來增厚患者的子宮內(nèi)膜厚度。

阿司匹林腸溶片可以改善患者的子宮局部循環(huán)，降低其子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，促進(jìn)其血液供應(yīng)，具有較高的臨床價(jià)值[3]。在本項(xiàng)研究中，所有患者均采用小劑量阿司匹林腸溶片進(jìn)行基礎(chǔ)治療。補(bǔ)佳樂和芬嗎通屬于天然雌激素類藥物，可促進(jìn)患者內(nèi)膜腺體的增殖[4]，明顯增厚子宮內(nèi)膜，升高E2水平。

由于不同雌激素給藥途徑具有不同的治療效果，陰道給藥無肝臟的首過效應(yīng)，直接經(jīng)陰道靜脈叢進(jìn)入患者下腔靜脈，可有效抑制大量E2在肝臟、腸等部位被轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆‥1），使E2/E1值更接近生理比值。因此，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道給予相同劑量的雌激素治療后，患者血清E2水平明顯高于口服給藥，與以往研究結(jié)果一致[5-6]。

綜上所述，雌激素對不明原因薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率、血清E2水平均具有積極的影響，其中經(jīng)陰道給藥組臨床價(jià)值更為突出，但本項(xiàng)研究樣本較少，后續(xù)應(yīng)增大樣本數(shù)量，爭取進(jìn)一步提高雌激素對不明原因薄型子宮內(nèi)膜患者的治療效果。