祝冬梅

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

妊娠期高血壓（Pregnancy induced hypertension syndrome，PIH）是由于血管痙攣、血管內(nèi)皮功能異常等引起的妊娠期婦女特有的高血壓病，簡(jiǎn)稱妊高癥。PIH多發(fā)于妊娠20 w后，多伴隨水腫、蛋白尿等，嚴(yán)重者甚至抽搐，威脅母嬰安全。由于硫酸鎂具有促進(jìn)乙酰膽堿釋放的作用，可抑制抽搐、降低血管緊張素敏感性作用，故臨床多采用硫酸鎂解除PIH高?；颊叩某榇顟B(tài)，但作用較為局限[1]。硝苯地平是一種二氫吡啶類鈣拮抗劑，可提高NO合成酶活性、抑制鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，解除外周血管痙攣發(fā)揮降壓作用，是臨床常用的降壓藥物。而α腎上腺素受體阻斷劑酚妥拉明具有抑制內(nèi)皮素（Endothelin-1，ET-1）釋放的作用，可以降低外周血管阻力[2]，因此有研究將硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂用于PIH患者治療來(lái)改善母嬰結(jié)局[3]。本研究探究硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂對(duì)PIH高危患者血壓控制水平、血管內(nèi)皮功能及腎臟血流動(dòng)力學(xué)影響，以期為推廣聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2017年8月至2019年8月期間113例妊高癥高?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者56例，年齡23-36歲，平均年齡25.63±2.41歲；孕周27-38 w，平均孕周35.1±2.1 w；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。觀察組患者57例，年齡25-38歲，平均年齡28.75±3.43歲；孕周27-37 w，平均孕周35.3±1.2 w；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組患者年齡、孕周等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并給予批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)凝血功能、B超等檢查納入符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[3]中妊高癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓大于140 mmHg，舒張壓大于90 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者，原發(fā)性高血壓者，精神障礙者。

1.2 方法

兩組患者入院后均行常規(guī)吸氧，合理膳食，坐臥位等對(duì)癥支持治療。

1.2.1 對(duì)照組

靜脈滴注硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021961，規(guī)格：10 mL：2.5 g），具體如下：負(fù)荷劑量硫酸鎂5 g，溶于10%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注15-20 min，或加入5%葡萄糖注射液100 mL內(nèi)，快速靜脈滴注20 min內(nèi)），然后1-2 g·h-1靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，即25%硫酸鎂20 mL+2%利多卡因2 mL深部臀肌注射，總量25-30 g·24 h-1。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予硝苯地平片及甲磺酸酚妥拉明注射液治療。若診斷妊娠高血壓，血壓收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，口服硝苯地平片（上海世康特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20068147，規(guī)格：10 mg）10-20 mg，3-4次·d-1，總量240 mg·d-1；靜脈滴注甲磺酸酚妥拉明注射液（揚(yáng)州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063706，1 mL：10 mg，10-20 mg溶入5%葡萄糖100-200 mL中）10 μg·min-1總量不超過(guò)240 mg·d-1。

兩組患者均持續(xù)治療10 d，并隨訪4 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[4]評(píng)定兩組患者臨床療效。心悸、眩暈等消失，舒張壓未降至正常范圍但下降幅度大于20 mmHg，或收縮壓降至正常范圍或下降幅度不小于10 mmHg為治愈。心悸、眩暈等明顯好轉(zhuǎn)，舒張壓下降不大于10 mmHg 且降至正常范圍或者下降 10～20 mmHg 之間為有效；心悸、眩暈無(wú)改善甚至加重，舒張壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。臨床總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血壓水平

分別于治療前、10 d末同時(shí)間采用海爾BF1102型電子血壓計(jì)測(cè)定兩組收縮壓與舒張壓。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能

分別于治療前、10 d末同時(shí)間采取兩組患者空腹靜脈血6 mL，2500 r·min-1離心8 min，分離血清，用美國(guó)ADL公司酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定血漿內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平，南京建成生物工程研究所硝酸還原試劑盒測(cè)定血漿一氧化氮（Nitric oxide，NO）水平。

1.3.4 腎臟血流動(dòng)力學(xué)

分別于治療前、10 d末同時(shí)間采用PHILIPS ZU22型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定兩組患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具體如下：用3.5 mHz探頭在雙腎區(qū)的上、中、下部位檢查葉間動(dòng)脈，當(dāng)血流信號(hào)穩(wěn)定時(shí)，令患者屏住呼吸，檢測(cè)阻力指數(shù)（Resistent index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatility index，PI）、收縮期流速峰值（Peak systolic velocity，PSV）、舒張末期的流速峰值（Peak end diastolic velocity，EDV）以及收縮期/舒張期值（Systole/Diastole，S/D）。當(dāng)血流與聲束夾角小于60°，多于3個(gè)心動(dòng)周期穩(wěn)定后測(cè)定，計(jì)算上述指標(biāo)平均值。

1.3.5 妊娠結(jié)局

比較兩組患者隨訪4 m末的妊娠結(jié)局，包括胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、出血及新生兒死亡等。

1.3.6 不良反應(yīng)

比較兩組患者10 d末的不良反應(yīng)，包括胃痛、消化不良、頭暈及心悸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床療效對(duì)比（n（%））

2.2 血壓水平

兩組患者治療10 d后收縮壓、舒張壓較治療前明顯降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前與治療10 d后血壓控制水平（±SD）

表2 治療前與治療10 d后血壓控制水平（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 治療前 治療10 d后 治療前 治療10 d后 對(duì)照組 56 145.31±11.23 128.25±8.43△ 97.32±8.65 87.05±7.23△ 觀察組 57 145.27±11.68 112.41±6.25△* 97.35±8.54 73.12±6.21△*

2.3 血管內(nèi)皮功能

兩組患者治療10 d后血漿ET-1水平較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組；血漿NO水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前與治療10 d后血管內(nèi)皮功能對(duì)比（±SD）

表3 治療前與治療10 d后血管內(nèi)皮功能對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例 NO（μmol·L-1） ET-1（ng·L-1） 治療前 治療10 d后 治療前 治療10 d后 對(duì)照組 56 453.19±73.69 826.73±82.14△ 91.28±27.32 54.23±12.33△ 觀察組 57 452.27±74.51 921.23±81.56△* 91.32±26.41 38.32±11.65△*

2.4 腎臟血流動(dòng)力學(xué)

兩組患者治療10 d后PI、RI、S/D水平較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組；EDV、PSV水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前與治療10 d后腎臟血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±SD）

表4 治療前與治療10 d后腎臟血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例 PI RI EDV（cm·s-1） PSV（cm·s-1） S/D 治療前 10 d后 治療前 10 d后 治療前 10 d后 治療前 10 d后 治療前 10 d后 對(duì)照組 56 1.32± 0.25 2.61± 0.67△ 觀察組 57 1.30± 0.28 1.15± 0.19△ 0.75± 0.12 0.62±0.15△ 14.23±4.35 17.25±3.21△ 36.17±9.23 40.23±8.31△ 2.91±0.65 2.32± 0.55△* 1.02± 0.22△* 0.73± 0.17 0.51±0.11△* 14.22±4.39 19.12±3.17△* 36.14±9.28 44.15±8.16△* 2.90±0.63

2.5 妊娠結(jié)局

觀察組異常妊娠率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 妊娠結(jié)局對(duì)比（n（%））

2.6 不良反應(yīng)

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 不良反應(yīng)對(duì)比（n（%））

3 討論

妊娠期由于需求增加，致使甘油三酯濃度升高并沉積于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷，致使高血壓發(fā)生[5]。PIH多發(fā)于20歲以下或者40歲以上的初產(chǎn)婦、多胞胎產(chǎn)婦[6]，臨床常使用硫酸鎂進(jìn)行治療[7]。

近年來(lái)臨床研究表明，硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂可控制PIH高?；颊哐獕?，降低異常妊娠發(fā)生[8]。本次結(jié)果顯示觀察組治療后收縮壓、舒張壓、血漿ET-1水平低于對(duì)照組；血漿NO水平高于對(duì)照組，表明硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂可改善PIH高?；颊哐獕海纳蒲軆?nèi)皮因子水平。

妊娠期婦女由于精神緊張、血壓高等致使腎血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能受損。本次結(jié)果顯示觀察組采用硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂治療后，明顯改善PIH高危患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)水平，降低腎損害，這可能是由于硫酸鎂解除血管痙攣以改善血液微循環(huán)；硝苯地平擴(kuò)張外周動(dòng)脈，使血管平滑肌松弛，利于血液循環(huán)的運(yùn)行；而酚妥拉明使心搏出量增加，血管舒張，改善腎臟血流灌注[9]引起的。

如果妊娠期間PIH高?；颊哐獕簺](méi)有得到有效控制，容易導(dǎo)致子宮血管痙攣，胎盤(pán)功能減退，致使新生兒窒息或死亡的發(fā)生。然而由于硫酸鎂可增加母嬰對(duì)氧的親和力以解除骨骼肌痙攣，促進(jìn)產(chǎn)程以降低新生兒窒息的發(fā)生；拮抗血液中的鈣離子以解痙，降低頭暈、心悸的發(fā)生；硝苯地平阻滯鈣離子通道，改善高血壓引發(fā)的心悸、胸悶等癥狀；酚妥拉明擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷，使得左室舒張末期壓力與肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加，心力衰竭得以減輕，同時(shí)與硝苯地平聯(lián)合降壓可改善生產(chǎn)時(shí)的緊張焦慮，降低胎兒窘迫的發(fā)生[10]，因此本次結(jié)果顯示，觀察組異常妊娠率及不良反應(yīng)率均明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，硝苯地平、酚妥拉明聯(lián)合硫酸鎂可調(diào)控PIH高危患者血壓，抑制抽搐，改善血管內(nèi)皮功能和腎臟血流動(dòng)力學(xué)水平，改善母嬰結(jié)局，不良反應(yīng)少，療效優(yōu)于單一硫酸鎂治療，值得臨床推廣應(yīng)用。