趙勇潔 尚利曉 魏菁

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471003）

白內(nèi)障和青光眼均是臨床上常見的眼科疾病，發(fā)病均高，在我國致盲性眼病中居前二位；同時(shí)二者可相互影響，因此白內(nèi)障合并原發(fā)性急性閉角型青光眼（Primary acute angle-closure glaucoma，APACG）在臨床診治中十分常見。目前臨床上治療白內(nèi)障合并APACG的方案多為手術(shù)，其中以超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)多見，但關(guān)于房角分離術(shù)實(shí)施時(shí)間如何選擇更由利于白內(nèi)障合并APACG患者預(yù)后的恢復(fù)一直是臨床治療的研究熱點(diǎn)，為進(jìn)一步探討白內(nèi)障合并APACG患者的最佳治療方案，本文對(duì)117例白內(nèi)障合并APACG患者臨床資料進(jìn)行分析，探討超聲乳化后房角分離術(shù)、超聲乳化前房角分離術(shù)和超聲乳化術(shù)治療對(duì)白內(nèi)障合并APACG患者的術(shù)后視力恢復(fù)、眼壓水平及mGCC厚度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年4月本院收治的白內(nèi)障合并APACG患者117例作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式的不同分為A、B、C三組（n=39），A組患者采用超聲乳化后房角分離術(shù)治療，B組患者采用超聲乳化前房角分離術(shù)，C組患者采用超聲乳化術(shù)。A組患者中男21例，女18例，年齡47～82歲，平均年齡61.79±5.52歲，患病左眼18例，右眼19例，雙眼2例，病程1～6 m，平均病程3.26±0.20 m；B組男25例，女14例，年齡為48～85歲，平均年齡62.87±5.84歲，患病左眼20例，右眼18例，雙眼1例，病程20d～6 m，平均病程3.11±0.14 m；C組男16例，女23例，年齡49～84歲，平均年齡62.19±5.65歲，患病左眼16例，右眼18例，雙眼5例，病程40 d～6 m，平均病程3.30±0.28 m。三組患者性別、年齡、患眼情況及病程比較無意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合白內(nèi)障及APACG診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除先天性青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合型青光眼等其他類型青光眼，曾行青光眼濾過手術(shù)等或其他眼科手術(shù)[5]；最佳矯正視力≤0.4；所有患者臨床及隨診資料完整，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼科疾病的患者，合并高度近視者；合并嚴(yán)重臟器功能損傷患者；手術(shù)禁忌癥、有麻醉藥過敏史患者。

1.2 方法

A組患者接受超聲乳化后房角分離術(shù)：麻醉與超聲乳化吸取晶狀體、植入人工晶體等步驟與C組一致，在人工晶體植入后，前房注入0.01%卡巴膽堿0.2 mL縮瞳，沿虹膜根部向前房部位360°注入黏彈劑，用拋光針或虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜根部分離房角，Ⅰ/A頭進(jìn)入前方靠近房角，利用灌洗注液進(jìn)一步?jīng)_刷房角，最后完全清除殘留黏彈劑，切口水密。并采用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼進(jìn)行包扎，術(shù)畢。

B組患者接受超聲乳化前房角分離術(shù)：麻醉、做3.0 mm透明角膜切口，將粘彈劑注入，分離前房角，超聲乳化吸出晶狀體核與晶狀體皮質(zhì)，拋光后囊，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，后續(xù)同A組。

C組患者接受超聲乳化術(shù)：術(shù)前給予托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，1 mL：托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 g）散瞳后，經(jīng)0.4%奧布卡因表面麻醉后做3.0 mm透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊，水分層及水分離，超聲乳化吸出晶狀體核與晶狀體皮質(zhì)，拋光后囊，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，將粘彈劑清除，切口水密。并采用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼進(jìn)行包扎，術(shù)畢。

所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3、6、12 m進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 矯正視力

選用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)所有患者術(shù)后6 m時(shí)最佳矯正視力。

1.3.2 眼壓測(cè)定

采用TOPCONCT260非接觸眼壓計(jì)測(cè)量所有患者術(shù)后3、6及12 m時(shí)眼壓水平；角膜水腫患者，可選用Goldman壓平眼壓計(jì)測(cè)量。

1.3.3 mGCC厚度

所有患者于術(shù)后3、6及12 m采用RTVue100-2光學(xué)相干斷層掃描檢查儀，選擇GCC程序掃描黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍內(nèi)GCC平均厚度[7]。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6 m視力恢復(fù)情況比較

術(shù)后6 m三組患者最佳矯正視力恢復(fù)比例以A組最佳，C組最差（P＜0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后眼壓水平比較

在術(shù)后3、6、12 m時(shí)間段內(nèi)，三組患者眼壓均較術(shù)前有所下降（P＜0.05），A組下降程度最大，其次B組，C組下降程度最低（P＜0.05），見表2。

2.3 手術(shù)前、后mGCC平均厚度比較

表1 三組患者術(shù)后6 m視力恢復(fù)情況比較（例（%），n=39）

表2 三組患者手術(shù)前后眼壓水平比較（±SD ，n=39）

表2 三組患者手術(shù)前后眼壓水平比較（±SD ，n=39）

注：與術(shù)前比較，bP＜0.05；與A組比較，aP＜0.05。

組別 術(shù)前（mmHg） 術(shù)后3 m（mmHg） 術(shù)后6 m（mmHg） 術(shù)后12 m（mmHg） A組 24.54±1.46 18.42±1.59b 17.13±1.28b 17.24±1.24b B組 24.82±1.32 19.95±1.41ba 19.57±1.21ba 20.05±1.34ba C組 24.65±1.38 21.74±1.54ba 21.14±1.44ba 21.27±1.37ba

A組手術(shù)前后mGCC平均厚度無明顯變化（P＞0.05），B組術(shù)后6 m、C組術(shù)后3 m出現(xiàn)mGCC厚度下降（P＜0.05）。與A組比較，B組術(shù)后6 m、C組術(shù)后3 m GCC平均厚度出現(xiàn)明顯變小（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者手術(shù)前、后mGCC平均厚度比較（±SD，n=39）

表3 三組患者手術(shù)前、后mGCC平均厚度比較（±SD，n=39）

注：與術(shù)前比較，bP＜0.05；與A組比較，aP＜0.05。

組別 術(shù)前（μm） 術(shù)后3月（μm） 術(shù)后6月（μm） 術(shù)后12月（μm） A組 106.71±8.24 106.15±8.37 105.27±8.40 105.49±8.42 B組 106.24±8.43 105.54±8.26 101.32±8.47ba 99.27±8.51ba C組 106.49±8.28 101.63±8.15ba 97.43±8.52ba 94.55±8.49ba

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%（7/39），B組為23.08%（9/39），C組為15.38%（6/39），三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較（例（%），n=39）

3 討論

APACG是臨床常見的青光眼，多發(fā)于中老年女性，主要表現(xiàn)為劇烈眼脹痛、頭痛、視力受損、結(jié)膜充血、惡心、嘔吐等[6-7]；如未及時(shí)診治，可完全失明，是一種急性、突發(fā)性的致盲眼病。白內(nèi)障患者由于膨脹的晶狀體阻滯瞳孔、促使房角關(guān)閉[8]，因此?？烧T發(fā)APACG。白內(nèi)障合并APACG一般采取手術(shù)治療，既往臨床多采取白內(nèi)障手術(shù)和青光眼手術(shù)分階段治療,聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用逐漸被臨床關(guān)注。

研究表明，白內(nèi)障合并APACG的患者可通過單純白內(nèi)障手術(shù)如超聲乳化術(shù)降低眼內(nèi)壓，使APACG癥狀得到緩解甚至治愈[9]；同時(shí)由于膨脹的白內(nèi)障被摘除，瞳孔阻滯的情況可隨之好轉(zhuǎn)，眼壓亦隨之下降。本組研究表明，行超聲乳化術(shù)的患者視力及眼內(nèi)壓均有所改善，表明超聲乳化術(shù)可改善白內(nèi)障合并APACG的癥狀，但單純超聲乳化術(shù)只在房角閉合程度較輕時(shí)適用，出現(xiàn)房角黏連較為嚴(yán)重的患者，術(shù)后房角并不能完全恢復(fù)，隨著房角黏連程度加深，患者病情更會(huì)加重。本組研究示超聲乳化術(shù)治療的患者mGCC平均厚度逐漸下降，mGCC厚度在青光眼損害的檢測(cè)中十分敏感，其厚度下降表明APACG病情加重。因此白內(nèi)障合并APACG的患者應(yīng)在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)行房角分離術(shù)以改善房角粘連。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)在摘除白內(nèi)障的同時(shí)，使虹膜周邊粘連分離，使房水可通暢循環(huán)。

相較于超聲乳化前房角分離術(shù)，超聲乳化后房角分離術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜的損害較小[10]，這可能與白內(nèi)障摘除后虹膜平坦，在卡巴膽堿作用下虹膜張力增加[11]，因而房角可更徹底地開放有關(guān)，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維保留也更為有利。本組研究表明，經(jīng)超聲乳化后房角分離術(shù)治療患者手術(shù)前、后mGCC平均厚度無明顯變化，而超聲乳化前房角分離術(shù)治療患者術(shù)后6 m出現(xiàn)mGCC厚度下降，因此超聲乳化后房角分離術(shù)可更有效地減少青光眼復(fù)發(fā)。本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 m時(shí)經(jīng)超聲乳化后房角分離術(shù)治療患者最佳矯正視力恢復(fù)較超聲乳化前房角分離術(shù)及超聲乳化治療患者更佳，術(shù)后3、6、12 m眼壓下降程度較超聲乳化前房角分離術(shù)及超聲乳化治療患者更大，且術(shù)后6、12 m時(shí)mGCC平均厚度較超聲乳化前房角分離術(shù)及超聲乳化治療患者更厚，綜上表明超聲乳化后房角分離術(shù)治療白內(nèi)障合并APACG效能更佳。

綜上所述，白內(nèi)障合并APACG患者均可進(jìn)行三組術(shù)式治療，其中超聲乳化后房角分離術(shù)在改善患者眼壓水平、mGCC厚度中優(yōu)勢(shì)顯著，更有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)。

PROGRESS

Efficacy of NVX-CoV2373 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant

Vivek Shinde, et al.

The NVX-CoV2373 vaccine was efficacious in preventing Covid-19, with higher vaccine efficacy observed among HIVnegative participants. Most infections were caused by the B.1.351 variant.

N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1899-1909. doi: 10.1056/NEJMoa2103055.