段訓(xùn)凰 李道生 曾祥勝 石春燕 鄧建華

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，且呈年輕化趨勢，初診時較多患者已屬中晚期，不可完全手術(shù)切除。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、規(guī)范治療和精準治療仍然是提高結(jié)直腸癌患者生存率的重要途徑。包括使用手術(shù)、放療、化療和靶向免疫治療等手段在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)的作用顯得日益重要。隨著精準醫(yī)學(xué)治療概念的提出，尤其是對轉(zhuǎn)移性或者復(fù)發(fā)的晚期結(jié)直腸癌患者，根據(jù)特異性分子標志物或基因檢測結(jié)果，可有針對性地進行分層治療。

對非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌接受根治性術(shù)后，伴有高危因素的患者接受輔助化療可減低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險。這些復(fù)發(fā)風險因素的評估目前仍基于影像學(xué)及病理學(xué)的基礎(chǔ)上做出判斷，在輔助治療過程中亦不可避免地出現(xiàn)部分患者的治療不足或過度治療。然而，一些無明顯高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而有高危因素的患者卻未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[1]，而且沒有具體的標準模式，則提示我們腫瘤存在異質(zhì)性，也就是具有不同的生物學(xué)行為，而這種異質(zhì)性就會使不同的個體對治療，尤其是放療、化療或靶向治療的敏感性不同。

我院自2015年開展MDT工作以來，取得了一定的成績和經(jīng)驗。因此本研究聯(lián)合MDT模式及精準醫(yī)學(xué)檢測模式用于40例進展期或復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者的治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年12月我院收治的進展期或復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者40例，入選標準包括病理確診，影像評估為進展期或復(fù)發(fā)，根據(jù)RESIST療效評估標準定義有可測量的靶病灶；腫瘤內(nèi)科制定診療方案并且記錄。

1.2 精準醫(yī)學(xué)檢測

1.2.1 MLH1、MSH2檢測 MLH1、MSH2表達采用免疫組化技術(shù)，結(jié)果判斷標準：MLH1、MSH2蛋白的表達陽性均定位于細胞核內(nèi)，依據(jù)染色強度和陽性細胞率來進行計算評分。染色強度的評價標準為0分：無染色，1分：弱染色，2分：中等染色，3分：強染色。陽性細胞率：0為<1%；1為≥1%～25%；2為>25%～50%；3為>50<75%；4為>75%。最后以染色強度與陽性細胞率之和作為評分：0～2分為陰性，3～5分為陽性，6～7分為強陽性。

1.2.2 RAS基因狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)檢測 采用免疫組織化學(xué)SP法進行檢測，免疫組織化學(xué)SP試劑盒及DAB 顯色試劑盒購自北京中杉生物技術(shù)有限公司。嚴格按SP 試劑盒說明書進行實驗操作。K-Ras及BRAF蛋白陽性表達均為細胞質(zhì)或細胞膜內(nèi)出現(xiàn)棕黃色細顆粒，在細胞靶部位著色者計為陽性細胞。

1.2.3 MDT協(xié)作會診 包括影像科、病理科、消化內(nèi)科、腫瘤科、普通外科等。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

40例患者中，MLH1、MSH2表達陽性者39例，MLH1、MSH2陰性者1例；MLH1、MSH2表達陽性兩者之間具有較好的一致性，表達陽性率較高，占97.5%。在治療上給予化療聯(lián)合靶向治療，靶向治療藥物選擇西妥昔抗或貝伐珠單抗；MSH1、MSH2表達缺失者聯(lián)合免疫治療和化療。

RAS基因野生型占29例，基因突變者11例；BRAF突變者3例，野生型占37例。RAS基因與BRAF基因狀態(tài)不具有同步突變的概率。針對伴有基因突變的患者選擇化療聯(lián)合貝伐珠單抗。

針對精準醫(yī)學(xué)檢測及MDT會診的結(jié)果，更改治療方案有5例，占比12.5%。腫瘤?？圃u估和多學(xué)科協(xié)作的評估顯示，腫瘤的TNM分期及治療策略均有所調(diào)整，都可能存在評估不足或者評估過度的問題，在原發(fā)灶的評估中，?？圃u估的T3/T4期分別為30例和10例，N分期的評估中，N2/N2以下的分期分別為27和13例，遠處轉(zhuǎn)移的分別為34例和6例，接受術(shù)前治療的和直接行手術(shù)治療的分別為34例和6例。在多學(xué)科MDT的評估后，T3/T4期分別為25例和15例，N2/N2以下的分期分別為32和8例，遠處轉(zhuǎn)移的分別為28例和12例，接受術(shù)前治療的和直接行手術(shù)治療的分別為36例和4例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MDT評估與?？泼庖呓M化檢測評估對TNM分期和治療的影響/例

3 討論

全球每年新發(fā)結(jié)直腸癌140萬例，僅次于乳腺癌和肺癌，因結(jié)直腸癌死亡人數(shù)約69萬例，位列惡性腫瘤相關(guān)死因的第4位；在好發(fā)于男性的腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)生率居第3 位；在好發(fā)于女性的惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)生率排第2 位。早發(fā)現(xiàn)、早治療、規(guī)范治療仍是提高結(jié)直腸癌患者生存率的主要途徑。然而，結(jié)直腸癌患者在被確診時有50%～60%患者的腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中80 %～90 %患者的轉(zhuǎn)移為不可切除的肝轉(zhuǎn)移。所以，包括使用手術(shù)、放療、化療和生物治療等手段在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)的作用顯得日益重要[2]。隨著精準醫(yī)學(xué)治療概念的提出，尤其是對轉(zhuǎn)移性或者復(fù)發(fā)的晚期結(jié)直腸癌患者，根據(jù)特異性的分子標志物或基因檢測結(jié)果，有針對性地進行分子靶向治療或聯(lián)合化療已成為研究熱點之一[2]。

隨著人們對腫瘤特征的認識越來越深入，以往單純依靠外科手術(shù)治療實體瘤的觀點已遭淘汰，取而代之的是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合外科、 放療、 化療 、 影像學(xué)、 病理學(xué)等多科室專家共同商討最佳治療個體化治療方案的協(xié)作模式。我們國家最新的結(jié)腸癌診治規(guī)范中，就特別強調(diào)了MDT在結(jié)直腸癌規(guī)范中的作用，尤其是進展期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。針對非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療模式，目前以完整結(jié)腸系膜切除術(shù)聯(lián)合輔助放、 化療是其Ⅲ期患者的標準治療方案，輔助化療則推薦選用 奧沙利鉑、氟尿嘧啶等并于圍術(shù)期 6個月內(nèi)完成。對存在腫瘤的高危因素的患者中，如病理為低分化、脈管神經(jīng)侵犯、送檢淋巴結(jié)<12枚、術(shù)前伴有腸梗阻等高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，亦推薦術(shù)后進行標準輔助化療，從而降低復(fù)發(fā)風險。然而，一些無明顯高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、 轉(zhuǎn)移，而有高危因素的患者卻未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，而且沒有具體的標準模式，則提示我們腫瘤存在異質(zhì)性，也就是具有不同的生物學(xué)行為，這種異質(zhì)性不僅存在同一個體患者，也存在于不同的患者中。這種差異的存在，就會使不同的個體間對治療，尤其是放療、化療或靶向治療的敏感性不同。

錯配修復(fù)(MMR)具有修復(fù)DNA堿基錯配，有利于DNA復(fù)制高保真性，有利于維持基因組的穩(wěn)定性和降低自發(fā)性突變等，成員有hMLH-1、hMSH-2、hPMS-1和hPMS-2蛋白，其中hMLH-1和hMSH-2蛋白是MMR家族中的主要成員，在結(jié)直腸癌發(fā)生演變中起重要用。

近期出版的結(jié)腸癌診治規(guī)范就特別強調(diào)了MDT在結(jié)直腸癌規(guī)范中的作用。目前我國在精準醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展時期，結(jié)直腸癌的精準治療和全程管理得到廣泛應(yīng)用，盡管這種技術(shù)發(fā)展和配備不平衡，但帶來的臨床獲益得到我國專家學(xué)者一致認同[3-4]。因此我們開展了基于精準醫(yī)學(xué)與MDT模式結(jié)合在進展期或復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌中的臨床研究，通過精準醫(yī)學(xué)檢測包括MLH1、MSH2、RAS基因狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)等、MDT團隊會診協(xié)作[5]，制定治療決策，更改治療方案有5例，占比12.5%，這與既往的研究結(jié)論具有一致性，也體現(xiàn)了基因檢測及多學(xué)科的綜合治療在進展期腸癌或晚期腸癌中的應(yīng)用價值；腫瘤的TNM分期及治療策略均有所調(diào)整。?？圃u估都可能存在評估不足或者評估過度的問題，在原發(fā)灶的評估中，專科評估的T3/T4期分別為30例/10例，N分期的評估中，N2/N2以下的分期分別為27和13例，遠處轉(zhuǎn)移的分別為34例和6例，接受術(shù)前治療的和直接行手術(shù)治療的分別為34例和6例。經(jīng)多學(xué)科MDT評估后，T3/T4期分別為25例和15例，N2/N2以下的分期分別為32和8例，遠處轉(zhuǎn)移的分別為28例和12例，接受術(shù)前治療的和直接行手術(shù)治療的分別為36例和4例，盡管差異未達統(tǒng)計學(xué)意義，但多學(xué)科會診在局部腫瘤侵犯與區(qū)域淋巴結(jié)鑒別方面還是顯示出更多的積極意義，部分研究未達統(tǒng)計學(xué)差異可能與本研究的樣本量相對偏小有關(guān)，希望通過擴大樣本量及多中心的評估來進一步證實多學(xué)科會診的具體的價值。

從我們的研究結(jié)果可以看到，不同的患者中存在MLH1、MSH2、RAS基因狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)的表達差異，這種差異同樣會給我們的臨床治療選擇提供更多的證據(jù)。