王冬梅

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期胃癌病灶位于黏膜或黏膜下層，無(wú)論患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病灶大小，均以胃癌根治術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)后5年生存率高達(dá)90%以上[1-3]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的更新，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)因具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、費(fèi)用相對(duì)低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床治療早期胃癌的趨勢(shì)[4]。為此，本研究對(duì)90例早期胃癌患者分組實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹治療和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，對(duì)比2組治療效果和安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年1月我院接診的90例早期胃癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各45例。試驗(yàn)組年齡51～77歲，平均年齡(64.28±3.45)歲；性別：男性26例，女性19例；腫瘤位置：胃角11例，胃竇26例，賁門(mén)胃底8例；腫瘤分化程度：低分化7例，中分化14例，高分化24例。對(duì)照組年齡49～76歲，平均年齡(64.14±3.38)歲；性別：男性29例，女性16例；腫瘤位置：胃角13例，胃竇24例，賁門(mén)胃底8例；腫瘤分化程度：低分化9例，中分化13例，高分化23例。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為早期胃癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；自愿加入本次研究，簽署知情同意書(shū)；內(nèi)鏡超聲檢查顯示病變僅限于黏膜層；認(rèn)知功能正常。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制障礙；無(wú)法耐受全身麻醉；血液??；嚴(yán)重肝腎疾??；自身免疫系統(tǒng)疾??；精神疾患；合并其他惡性腫瘤；癌組織浸潤(rùn)肌層；黏膜下注射病變基底部局部隆起不明顯、抬舉較差的病變。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

2組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下操作，取平臥位。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)：以上腹部實(shí)施劍突下正中繞臍切口，長(zhǎng)度約為20 cm，開(kāi)腹，若腫瘤累及食管下段或賁門(mén)時(shí)，左側(cè)墊高45°，取胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)左第7肋間進(jìn)胸，暴露腫瘤位置，將胃周靜脈和動(dòng)脈血液循環(huán)阻斷，向下?tīng)恳覆浚谛【W(wǎng)膜接近胃左右動(dòng)靜脈根部縫扎，并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左右動(dòng)靜脈，用粗線阻斷賁門(mén)口、幽門(mén)口，避免癌細(xì)胞血行擴(kuò)散。網(wǎng)膜切除，將橫結(jié)腸系膜前葉切除，對(duì)14、15組及相關(guān)淋巴結(jié)清掃，切除胃部腫瘤，常規(guī)留置引流管，縫合切口。試驗(yàn)組行經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，充分了解病灶形狀、大小、浸潤(rùn)深度，內(nèi)鏡下明確病變位置后，以NBI放大觀察正常黏膜與病灶交界處或行靛胭脂染色，在病灶周?chē)?.5 cm處用氬氣刀探頭行電凝標(biāo)記，兩點(diǎn)相隔0.5 cm。在病灶及其周?chē)媚I上腺素1 mg+美藍(lán)5 ml+甘油果糖50 ml+生理鹽水50 ml配成混合液行多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射約2 ml，以抬起病灶。沿標(biāo)記點(diǎn)用針狀切刀將病灶周?chē)つで虚_(kāi)，在病灶下方用鉤形刀剝離黏膜下層，直至病變黏膜完全脫落，在此過(guò)程中可反復(fù)注射混合液，確保肌層與病變分離。用電熱止血鉗凝固顯露的血管，必要時(shí)可用金屬夾縫合創(chuàng)面。2組術(shù)后均常規(guī)接受止血、預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)2組手術(shù)情況比較，即術(shù)中失血量、病灶一次性完整切除率、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后第2天疼痛程度、住院時(shí)間。(2)2組病理組織學(xué)療效比較，即病變黏膜完整切除，其基底和邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)為治愈性切除；淋巴管、脈管、邊緣基底浸潤(rùn)存在癌變組織，進(jìn)入深度>黏膜下基層500 μm為未達(dá)到治愈性切除；無(wú)法判斷基底面有無(wú)殘留癌變組織為無(wú)法判斷。(3)2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，即穿孔、出血、吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

試驗(yàn)組病灶一次性完整切除率為100.00%(45/45)，略高于對(duì)照組的95.56%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.511，P=0.153)。試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組低，手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 病理組織學(xué)療效

2組病理組織學(xué)療效相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.017，P=0.309)。見(jiàn)表2。

表2 2組病理組織學(xué)療效對(duì)比(例，%)

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.154，P=0.013)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥情況對(duì)比(例，%)

3 討論

胃癌在所有因癌癥死亡的因素中占第二位，其發(fā)生與遺傳、宿主以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關(guān)系密切，多發(fā)于中老年男性，若早期不給予患者正確、有效的治療措施干預(yù)，隨著病情發(fā)展可威脅生命安全[5]。早期胃癌行手術(shù)治療預(yù)后較好，5年生存率超過(guò)90%[1]。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)能夠在直視下操作，保障病變組織清理的完整性，改善患者病情，但術(shù)中對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，失血量多，術(shù)后疼痛明顯，不利于病情早期恢復(fù)[6]。

黏膜層早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，為內(nèi)鏡手術(shù)提供良好條件。內(nèi)鏡手術(shù)組具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、費(fèi)用低廉、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為臨床治療早期胃癌的常用手段[7]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是基于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來(lái)的新型治療措施，黏膜下注射后，用特殊電刀分離黏膜層與固有層間組織，完整剝離黏膜下層與病變黏膜，一次性切除病變組織，切除范圍更廣、更深，一般不會(huì)發(fā)生病灶殘留[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間較對(duì)照組短；2組病理組織學(xué)療效、病灶一次性完整切除率相比無(wú)明顯差異，提示經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學(xué)療效與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但前者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①治療方案針對(duì)性較強(qiáng)，能夠結(jié)合患者病變大小和具體位置、組織類(lèi)型等制定個(gè)性化治療方案，保障腫瘤切除徹底性；②一次手術(shù)能夠處理多個(gè)位置病變，可反復(fù)實(shí)施操作；③在不開(kāi)展手術(shù)的基礎(chǔ)上，能夠獲得完整的病理資料，對(duì)于判斷腫瘤細(xì)胞分化情況、病變位置浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移等意義重大；④能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，在徹底處理病灶的同時(shí)，減小手術(shù)對(duì)胃腸道所致的干擾，利于術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)，縮短進(jìn)食時(shí)間，為患者早期康復(fù)提供良好條件。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)適用性極高，適用于以下幾類(lèi)患者：①不存在潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑<30 mm；②伴有潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑<20 mm；③不存在潰瘍分化型SM1黏膜下癌，腫瘤直徑<30 mm[10-12]。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、觀察時(shí)間較短、未分析2組復(fù)發(fā)率和生存率、未與他人研究結(jié)果相比較等，后期仍需加大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行深入研究。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學(xué)療效與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠減小創(chuàng)傷，降低失血量，減緩術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，利于患者病情恢復(fù)。