魏 濤

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)為臨床最常見惡性腫瘤之一，是腫瘤相關(guān)性死亡的主要疾病[1-2]?；熥鳛橹型砥赑HC的主要治療方法，在控制腫瘤進展、延長患者生存期方面具有重要作用，常規(guī)的全身化療方案以奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣聯(lián)合較為常用，可取得一定療效，但整體效果仍不盡理想，且不良反應較嚴重[3-4]。20世紀70年代末肝癌的介入治療開始應用于臨床，目前已成為無法手術(shù)治療PHC患者的首選治療方案[5]。近年研究指出，趨化因子9(C-X-C motif chemokine，CXCL9)、熱休克蛋白90(heat shock protein 90，HSP90)在肝癌患者體內(nèi)表達明顯升高，具有促進腫瘤進展的作用[6-7]。此外，Wnt信號通路的激活可促進肝癌干細胞的自我更新和腫瘤增殖，參與肝癌的發(fā)生發(fā)展[8]。鑒于此，本研究采用奧沙利鉑介入治療PHC，并首次從CXCL9、HSP90及Wnt信號通路等方面探究其臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年10月我院78例PHC患者，采用簡單隨機化法分為研究組(n=39)和對照組(n=39)。對比2組性別、年齡、體重、Child肝功能分級[9]、腫瘤數(shù)目、TNM分期[10]，均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 選例標準

納入標準：①符合PHC診斷標準[11]，并經(jīng)病理診斷確診；②首次確診；③Child肝功能分級A級或B級；④未接受其他放化療治療；⑤自主行為能力良好，能配合完成研究；⑥預估生存期≥6個月；⑦均具備介入治療指征，無法進行手術(shù)治療；⑧患者知曉本研究，已簽署同意書。

排除標準：①明顯的門靜脈癌栓、動靜脈瘺者；②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；③嚴重心腦血管疾病患者；④肺、腎等重要臟器功能障礙者；⑤肝動脈有解剖變異者；⑥腫瘤少血供或者腫瘤已經(jīng)建立側(cè)支循環(huán)者；⑦癌灶占全肝比例>70%者。

1.3 方法

對照組：予以單純?nèi)砘?，即奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合化療，化療第1天，靜脈滴注100 mg/m2奧沙利鉑，靜脈滴注200 mg/m2亞葉酸鈣；氟尿嘧啶靜脈推注400 mg/m2，靜脈泵注46 h，劑量2 400 mg/m2，每2周重復1次。4周為1個化療周期，持續(xù)化療2個周期。

研究組：予以改良Seldinger法介入化療，化療藥物為奧沙利鉑、氟尿嘧啶，經(jīng)股動脈穿刺置管，栓塞前靜脈注射地塞米松類藥物減輕化療不良反應，經(jīng)導管注入150 mg/m2奧沙利鉑和500～1 000 mg氟尿嘧啶，隨后將10 ml超液態(tài)罌粟乙碘油與20～60 mg吡柔比星混懸乳劑注入供血動脈，栓塞后可適量追加明膠海綿顆粒。

1.4 觀察指標

(1)2組近期療效。參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[12]制定療效評估標準，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定病情、病情進展4個等級，緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

(2)2組治療前、治療后血清CXCL9、HSP90水平。采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標水平，試劑盒購自天津博奧賽斯生物科技有限公司，檢測操作均由專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明書完成。

(3)2組治療前、治療后Wnt信號通路標志蛋白表達水平，包括Wnt1、β-連接蛋白(β-catenin)、分泌型蛋白Dickkopf1(DKK1)。取血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標水平，試劑盒購自天津博奧賽斯生物科技有限公司，檢測操作均由專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明書完成。

(4)2組不良反應發(fā)生率，包括血液不良反應、胃腸道不良反應。參照《WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分級標準》對不良反應進行分級，分為0～Ⅳ級[13]。

(5)2組生存質(zhì)量改善率根據(jù)治療前后卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Status，KPS)變化情況評估，改善：KPS評分較治療前增高≥10分；穩(wěn)定：KPS評分較治療前增高或降低<10分；下降：KPS評分較治療前降低≥10分；改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)×100%[14]。

(6)隨訪18個月，統(tǒng)計2組生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗，等級資料行Ridit檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標準差描述，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用Kaplan-Meier曲線分析患者生存情況，Log-Rank檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

研究組緩解率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.356，P=0.012)。見表2。

表2 2組近期療效對比(例，%)

2.2 血清CXCL9、HSP90水平

2組治療前血清CXCL9、HSP90水平相比，無明顯差異(P>0.05)；2組治療后血清CXCL9、HSP90水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清CXCL9、HSP90水平對比

2.3 Wnt信號通路標志因子水平

2組治療前血清Wnt1、β-catenin、DKK1水平相比，無明顯差異(P>0.05)。2組治療后血清Wnt1水平均較治療前升高，且研究組高于對照組；β-catenin、DKK1水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組Wnt信號通路標志因子水平對比

2.4 不良反應發(fā)生情況

研究組血液、胃腸道Ⅲ～Ⅳ度不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生率對比(例，%)

2.5 生存質(zhì)量

治療后3個月，研究組生存質(zhì)量改善率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組生存質(zhì)量改善率對比(例,%)

2.6 生存率

隨訪18個月，研究組失訪2例，對照組失訪3例。完成隨訪的患者中，研究組生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.311，P=0.038)。見圖1。

圖1 2組生存率

3 討論

PHC具有發(fā)病隱匿的特點，多數(shù)患者確診時已進展至中晚期，錯失手術(shù)治療機會[15]?；熢赑HC治療中占據(jù)極其重要地位，近年來隨著化療藥物及化療途徑的不斷改進，其在改善患者預后方面的效果已有明顯提升。

目前，PHC的全身化療仍以氟尿嘧啶、鉑類化合物為主。氟尿嘧啶是尿嘧啶的同類物，可在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為有效的氟尿嘧啶脫氧核苷酸，被活躍分裂的組織及腫瘤細胞所優(yōu)先攝取，通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧核糖尿苷酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶核苷核，從而發(fā)揮抑制腫瘤細胞DNA合成的作用，同時能干擾RNA的合成，殺死腫瘤細胞[16]。奧沙利鉑為第三代鉑類化合物，可通過釋放烷化結(jié)合物破壞腫瘤細胞DNA，對腫瘤細胞殺傷力、抑制作用極強，且不存在交叉耐藥性，正常劑量時幾乎無腎臟毒性，穩(wěn)定性及安全性較順鉑更好[17]。臨床已有大量研究[18-19]證實氟尿嘧啶、奧沙利鉑在肝癌治療方面具有良好效果。亞葉酸鈣作為抗腫瘤的常用輔助藥，具有對抗時酸拮抗劑毒性的作用，并能促進骨髓造血細胞的分化、成熟和釋放，與化療藥物聯(lián)用可減輕不良反應[20]。本研究采用奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣對PHC患者進行全身化療，取得了一定效果，但不盡理想。

近年來，介入治療在肝癌治療方面的作用受到臨床重點關(guān)注。PHC患者腫瘤組織的血供90%～95%來自肝動脈，介入治療以此為切入點，采用導管經(jīng)化療藥物輸送至肝動脈、肝固有動脈，并對其進行栓塞，在化療藥物發(fā)揮良好抗腫瘤作用時，還可有效切斷腫瘤血供，從而殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤進展[21]。馬婧嶔等[22]報道顯示，肝癌介入治療在我國逐步得到推廣及發(fā)展，在控制腫瘤生長、延長有質(zhì)量的生存期方面取得了很大成就。馬穎等[23]研究也指出介入治療在PHC中能取得良好效果，具有微創(chuàng)、有效等優(yōu)勢，逐漸成為晚期肝癌首選治療方法之一。本研究將奧沙利鉑介入治療應用于PHC患者，發(fā)現(xiàn)其近期療效明顯高于奧沙利鉑全身化療，且能有效減輕化療不良反應，顯著改善患者生存質(zhì)量。奧沙利鉑介入治療可使腫瘤區(qū)保持較高藥物濃度，腫瘤內(nèi)藥物濃度比正常肝組織中大5～20倍，從而有效提高藥物利用率，發(fā)揮更佳抗腫瘤效果，且肝臟具有抑制藥物毒性作用，有助于減輕全身毒副作用，提高患者生存質(zhì)量[24]。本研究結(jié)果還顯示，奧沙利鉑介入治療能進一步下調(diào)PHC患者血清CXCL9、HSP90水平。CXCL9可促進T淋巴細胞和NK細胞的趨化、腫瘤血管的擴張，同時能與趨化因子受體3協(xié)同促進腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤。趙陽[25]研究指出，血清CXCL9可作為肝癌患者介入治療后遠期死亡風險的血清學標志物。HSP90是由腫瘤細胞分泌的蛋白，在肝癌[26]、非小細胞肺癌[27]、乳腺癌[28]等多種惡性腫瘤中均呈高表達狀態(tài)，其血清濃度可能反映患者病情，也可應用于預后評估。由此可見，奧沙利鉑介入治療在抑制CXCL9、HSP90方面具有更明顯優(yōu)勢，這可能與介入治療后患者體內(nèi)腫瘤負荷減低有關(guān)，從而有效控制腫瘤進展，提高患者生存率，進一步證實其具有更高有效性。目前，臨床對肝癌的發(fā)病機制仍未明確，有報道指出細胞信號轉(zhuǎn)導對其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移起著至關(guān)重要的作用[29]。Wnt信號通路是研究較多且相關(guān)機制解釋較為清楚的信號通路，其激活的重要標志是β-catenin于胞質(zhì)穩(wěn)定表達及核內(nèi)定位，Wnt1、β-catenin、DKK1均為Wnt信號通路上的關(guān)鍵蛋白，對于癌癥干細胞的發(fā)育至關(guān)重要[30-31]。本研究發(fā)現(xiàn)，奧沙利鉑介入治療能有效上調(diào)Wnt1，并抑制β-catenin、DKK1表達，從而抑制Wnt信號通路開啟，發(fā)揮抑制腫瘤細胞活性的作用，但其作用機制尚未明確，有待后續(xù)研究中進一步深入探討。

綜上可知，奧沙利鉑介入治療PHC能進一步下調(diào)血清CXCL9、HSP90水平，抑制Wnt信號通路開啟，從而提高治療效果，且能降低不良反應發(fā)生率，改善患者預后，具有較高臨床應用價值。