陳素娟

（河南信合醫(yī)院神經(jīng)外科 固始465200）

重癥對(duì)沖性顱腦損傷是由于外力對(duì)顳枕部形成著力減速性的腦挫傷，相較于單純腦損傷具有更高危害性，致殘、致死率高，威脅患者生命[1]。臨床治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷時(shí)需有效清除血腫，促使損傷恢復(fù)，治療難度較高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于預(yù)后改善。目前臨床治療原則主要為降低顱內(nèi)壓，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)是臨床常用術(shù)式。其中單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)更為常見(jiàn)，手術(shù)較成熟，操作難度低，清除血腫效果確切，但由于顱內(nèi)壓驟降，術(shù)后易出現(xiàn)腦膨出相關(guān)并發(fā)癥。雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)通過(guò)雙側(cè)開(kāi)窗有助于平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，但與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)相比較效果如何，仍需進(jìn)一步證實(shí)?；诖耍狙芯窟x取我院重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，對(duì)比分析雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月～2020年10月收治的重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI或CT檢查確診為重癥對(duì)沖性顱腦損傷；有明確外傷史，符合手術(shù)指征；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）低于9分；患者家屬知情本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸部外傷、四肢骨折；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾病；麻醉禁忌證。根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組（38例）和B組（37例）。A組男25例，女13例；年齡36～58歲，平均（46.95±5.16）歲；CT中線(xiàn)位移情況：位移≥1 cm者11例，位移＜1 cm者22例，無(wú)明顯位移者5例；CT腦干基底池變化評(píng)分（Lius分級(jí)法）：≥4分者7例，2～3分者21例，＜2分者10例；受傷原因：交通意外14例，鈍器擊傷7例，高空墜落17例。B組男27例，女10例；年齡35～60歲，平均（47.42±5.36）歲；CT中線(xiàn)位移情況：位移≥1 cm者10例，位移＜1 cm者21例，無(wú)明顯位移者6例；Lius評(píng)分：≥4分者8例，2～3分者20例，＜2分者9例；受傷原因：交通意外13例，鈍器擊傷8例，高空墜落16例。兩組基線(xiàn)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用MRI或CT檢查明確病情程度，根據(jù)實(shí)際需求決定是否給予甘露醇。（1）A組行雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：取平臥位，略墊高頭部，全麻，常規(guī)消毒鋪巾；額顳頂發(fā)際線(xiàn)內(nèi)作弧形切口，自顴弓上耳屏前1 cm跨過(guò)耳、繞過(guò)頂骨結(jié)節(jié)至矢狀線(xiàn)，翻轉(zhuǎn)肌皮瓣，顯露顱骨額顳頂，建立骨窗至額極、乳突，頂部至正中線(xiàn)矢狀竇旁2 cm左右，下方與顴弓、蝶骨嵴平行；對(duì)側(cè)作相同大小骨瓣減壓，顯露前中顱窩底，清理硬腦膜下及外血腫、壞死腦組織，置管引流，縫合，關(guān)顱。（2）B組行單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)：取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾；建立12 cm×12 cm骨窗，常規(guī)清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，降低顱內(nèi)壓。兩組術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓變化情況。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、腦膨出、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組預(yù)后改善情況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好為伴有輕度肢體功能障礙，可正常生活，顱內(nèi)壓基本恢復(fù)正常；輕度殘疾為存在肢體功能障礙，可獨(dú)立生活，顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定；重度殘疾為伴有嚴(yán)重肢體功能障礙，日常生活需照料，顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定；植物生存為僅有最小反應(yīng)；死亡?；謴?fù)良好、輕度殘疾計(jì)入預(yù)后優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），A組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓均低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較（mm Hg，±s）

表1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較（mm Hg，±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)再出血1例；B組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，顱內(nèi)再出血3例，腦膨出3例，切口疝1例。兩組比較，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.26%（2/38）低于B組24.32%（9/37）（χ2=5.442，P=0.020）。

2.3 兩組預(yù)后改善情況比較 A組預(yù)后優(yōu)良率55.26%高于B組27.03%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后改善情況比較[例（%）]

3 討論

重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者多存在腦挫傷、血腫情況，臨床治療以手術(shù)為主，但如何合理控制顱內(nèi)壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前臨床手術(shù)治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)一術(shù)式，且血腫對(duì)術(shù)式選擇具有一定影響。硬腦膜血管破裂是導(dǎo)致血腫的主要因素，顱骨與硬腦膜之間存在一定間隙，無(wú)法保持緊密結(jié)合狀態(tài)時(shí)，出血呈進(jìn)行性加快，從而快速形成血腫，對(duì)周?chē)M織擠壓形成壓迫力，治療難度較大[2]。

單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)是既往治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷的常用術(shù)式，可通過(guò)骨窗降低顱內(nèi)壓，但臨床實(shí)際手術(shù)中，硬腦膜剪開(kāi)后需及時(shí)清除血腫，引起顱內(nèi)壓驟然改變，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，增加血流量，造成腦組織二次損傷，具有一定局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改善，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可根據(jù)重癥對(duì)沖性顱腦損傷具體情況、組織損傷程度進(jìn)行針對(duì)性開(kāi)窗，避免造成中線(xiàn)結(jié)構(gòu)位移，有助于改善腦干受壓狀況[3～4]。雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)中可保持兩側(cè)半顱壓力均勻，并獲得良好術(shù)野及操作空間，有助于清除血腫，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用[5～6]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓均低于B組（P＜0.05），表明與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)相比，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓改善效果更加明顯。雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可徹底清除壞死腦組織，改善腦脊液循環(huán)，促使腦血管血液回流，降低周?chē)窠?jīng)血管壓力，有助于預(yù)防腦組織缺氧缺血及避免二次灌注損傷。與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)相比，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)優(yōu)勢(shì)如下：（1）骨窗明顯擴(kuò)大，便于探查病情；（2）雙側(cè)開(kāi)顱對(duì)降低顱內(nèi)壓有積極作用；（3）術(shù)野開(kāi)闊，便于操作，有助于清除壞死腦組織及血腫。本研究中A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較B組低（P＜0.05），提示雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這與雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓有關(guān)，且能進(jìn)一步促使腦部血液回流，改善腦脊液循環(huán)。相關(guān)研究指出，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，有助于降低致死率[7]。本研究結(jié)果顯示，A組預(yù)后優(yōu)良率高于B組（P＜0.05），表明雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)有助于改善重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者預(yù)后。綜上所述，與單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)相比，雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，可有效降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。