陳云霞 魏玲娟 張雅 王乾坤 李蘭珺

（1河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 鄭州450003；2鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003；3河南大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州450003）

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit,ICU）患者病情危重，感知能力下降，大小便失禁發(fā)生率較高，若未及時(shí)清理，糞便和尿液中水分會(huì)浸潤(rùn)皮膚，破壞皮膚角質(zhì)層，導(dǎo)致失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis,IAD）發(fā)生，加重患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[1～2]。合理有效的皮膚管理是降低IAD發(fā)生率、緩解患者臨床癥狀的關(guān)鍵。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA）是一種前瞻性、系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，通過前瞻性分析、評(píng)估找出導(dǎo)致IAD發(fā)生的高危險(xiǎn)因素，采取系統(tǒng)的改進(jìn)措施防范危險(xiǎn)的發(fā)生[3]。本研究將基于HFMEA模式的護(hù)理應(yīng)用于大小便失禁患者中，旨在探討其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年5月～2019年5月收治的大小便失禁患者109例作為對(duì)照組，2019年6月～2020年6月ICU收治的大小便失禁患者109例作為觀察組。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。觀察組男68例，女41例；疾病類型：重癥顱腦損傷29例，腦血管意外30例，腦積水12例，顱腦腫瘤術(shù)后17例，腦干損傷9例，顱內(nèi)感染12例；年齡39～76歲，平均年齡（58.68±8.64）歲。對(duì)照組男65例，女44例；疾病類型：重癥顱腦損傷30例，腦血管意外26例，腦積水13例，顱腦腫瘤術(shù)后20例，腦干損傷12例，顱內(nèi)感染8例；年齡39～76歲，平均年齡（58.70±8.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)骶尾部、會(huì)陰部等需觀察部位皮膚完整；年齡≥18歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴白癜風(fēng)等其他皮膚疾病；伴嚴(yán)重精神或認(rèn)知功能障礙。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，患者便后及時(shí)用濕紙巾擦拭干凈，注意動(dòng)作輕柔，保證皮膚清潔干燥；及時(shí)更換污染、潮濕的床單、被罩，定期檢查患者肛周皮膚情況，出現(xiàn)紅腫及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于HFMEA模式的護(hù)理。（1）組建HFMEA護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)、造口?？谱o(hù)士等護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成HFMEA小組，采用頭腦風(fēng)暴法，找出以往護(hù)理各個(gè)流程中潛在失效原因，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)失效原因進(jìn)行危害評(píng)分，危害評(píng)分=失效后果嚴(yán)重度（分為輕度、中度、重度和嚴(yán)重4個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～4分）×失效概率（分為很少、偶爾、一般、經(jīng)常，分別對(duì)應(yīng)1～4分）。（2）實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施。皮膚情況評(píng)估不及時(shí)、全面（危害評(píng)分8分）：制定大小便失禁患者檢查表，包括患者一般信息、大小便失禁發(fā)生時(shí)間和次數(shù)、肛周皮膚情況等，加強(qiáng)巡視和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止糞便對(duì)皮膚的刺激，做好交接班，詳細(xì)記錄患者肛周皮膚情況并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。未采取相應(yīng)皮膚保護(hù)措施（危害評(píng)分12分）：采用會(huì)陰部評(píng)估量表評(píng)估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)患者不同皮膚情況選擇相應(yīng)護(hù)理方法，針對(duì)低危險(xiǎn)患者（4～6分），床頭懸掛大小便失禁標(biāo)識(shí)和預(yù)防IAD標(biāo)識(shí)，將賽膚潤(rùn)均勻噴灑在會(huì)陰部、肛周處，重復(fù)噴灑2次，待干后粘貼3M透明貼；針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（7～12分），每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次，留置一次性造口袋，嚴(yán)密觀察大便引流是否通暢、有無大便外漏，造口袋糞便至1/3時(shí)及時(shí)更換。護(hù)理人員不知曉IAD評(píng)估內(nèi)容、對(duì)IAD危害認(rèn)知不足（危害評(píng)分12分）：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)預(yù)防IAD的相關(guān)知識(shí)，采用集體授課和床旁示教方式，講解IAD危害和預(yù)防及處理策略；定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行IAD相關(guān)理論和知識(shí)考核，給予成績(jī)優(yōu)異者獎(jiǎng)勵(lì)，加強(qiáng)對(duì)成績(jī)不理想者的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察并記錄兩組患者IAD發(fā)生情況。0級(jí)：未發(fā)生IAD；1級(jí)：肛周、會(huì)陰等部位周圍皮膚完整，伴輕度瘙癢；2級(jí)：肛周、會(huì)陰部位皮膚部分破損、出現(xiàn)水皰，皮膚中度發(fā)紅呈斑點(diǎn)狀，伴疼痛、瘙癢感；3級(jí)：患處皮膚大范圍脫落，皮膚呈深紅色，伴嚴(yán)重瘙癢感和灼痛感?？偘l(fā)生率=（1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù)+3級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）于干預(yù)前及干預(yù)2周后采用失禁性皮炎皮膚損傷評(píng)估量表（Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS）[4]對(duì)兩組患者皮膚損傷程度進(jìn)行評(píng)估，將IAD病變部位分為13個(gè)區(qū)域，采用0～4分評(píng)分法，總分52分，得分越高則病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生情況比較 觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組IADS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組IADS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組IADS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組IADS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組IADS評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

IAD是大小便失禁患者常見并發(fā)癥之一，因肛周和會(huì)陰部受糞便和尿漬不良刺激所致，患者多伴有瘙癢等不適感，增加皮膚破潰和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5～7]。常規(guī)護(hù)理以護(hù)理人員為主導(dǎo)，護(hù)理人員依據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，未設(shè)定規(guī)范護(hù)理流程，缺乏主動(dòng)預(yù)防IAD意識(shí)，通常在IAD發(fā)生后方進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，導(dǎo)致整體護(hù)理效果一般[8～10]。

本研究中，觀察組干預(yù)后IAD發(fā)生率和IADS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明基于HFMEA模式護(hù)理能夠降低大小便失禁患者IAD發(fā)生率，減輕皮膚受損程度。實(shí)施基于HFMEA模式的護(hù)理干預(yù)，核心在于提前預(yù)防，對(duì)常規(guī)干預(yù)中存在的失效進(jìn)行系統(tǒng)分析和持續(xù)改進(jìn)，制定并實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施，可降低執(zhí)行中發(fā)生失效的可能性。在基于HFMEA模式的護(hù)理干預(yù)中，通過強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，可提高其對(duì)IAD的認(rèn)知和重視程度，主動(dòng)改變自身不規(guī)范行為；大小便失禁檢查表的應(yīng)用和規(guī)范交接班，能夠提高皮膚管理能力，有效降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防性使用含有人體必需的脂肪酸、亞麻酸的皮膚黏膜保護(hù)劑——賽膚潤(rùn)，可使其在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，有效隔離保護(hù)受傷皮膚，減少糞水侵蝕和損害，從而降低IAD、壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)基于HFMEA模式的護(hù)理干預(yù)通過加強(qiáng)對(duì)失禁患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定并實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，以及使用造口袋，能夠從根本上阻斷大便對(duì)皮膚的刺激，幫助患者恢復(fù)良好的皮膚屏障功能。并且基于HFMEA模式的護(hù)理干預(yù)更加重視護(hù)理過程中的檢查、監(jiān)督，針對(duì)執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋與改進(jìn)，最終可實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。綜上所述，基于HFMEA模式護(hù)理在大小便失禁患者中應(yīng)用效果良好，能夠降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效緩解皮膚受損程度，減輕患者痛苦和不適，從而促進(jìn)患者康復(fù)。