趙鐵健

（河南省洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外科 洛陽(yáng)471003）

補(bǔ)片植入術(shù)是目前臨床治療腹股溝疝的常用方式，通過(guò)修補(bǔ)薄弱腹壁有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，手術(shù)難度低，可采用局麻進(jìn)行手術(shù)，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用，可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。同時(shí)，腹股溝疝中精索處理方式會(huì)對(duì)男性生殖功能造成一定影響，確保精索安全對(duì)保護(hù)男性生殖功能有重要意義，但目前臨床研究相對(duì)較少?；诖?，本研究選取我院腹股溝疝患者，從安全性方面分析TEP的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月～2020年6月治療的腹股溝疝男性患者91例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組45例和觀察組46例。對(duì)照組年齡37～55歲，平均（45.92±4.23）歲；直疝14例，斜疝31例。觀察組年齡36～57歲，平均（46.21±4.23）歲；直疝16例，斜疝30例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)查體、B超檢查確診為腹股溝疝；單側(cè)發(fā)?。痪鶠槟行?；ASA分級(jí)1～2級(jí)；年齡＞18歲；患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝；麻醉、手術(shù)不耐受；凝血功能異常；嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。（1）對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，具體如下：硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，墊高下肢，于恥骨結(jié)節(jié)至腹外斜肌腱膜作5～6 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，顯露下方腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱，暴露恥骨結(jié)節(jié)及外環(huán)；疝囊較小者完整剝離，疝囊較大者游離后橫斷，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，疝囊頂部縫合固定網(wǎng)塞，填入內(nèi)環(huán)口，周圍在腹橫筋膜縫合固定，精索后腹股溝管后壁平鋪補(bǔ)片，縫合固定，術(shù)后加壓6 h。（2）觀察組行TEP，具體如下：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，頭高足低位，臍下緣2 cm處作橫切口，約1 cm，側(cè)方分離腹直肌，游離腹膜前間隙，在腹直肌外側(cè)臍下水平方向放置5 mm套管針2個(gè)，切口處置入10 mm套管針1個(gè)，建立CO2氣腹，維持氣壓12 mm Hg，以超聲刀分離腹膜間隙到恥骨聯(lián)合處，內(nèi)下方到恥骨疏韌帶下約3 cm，外側(cè)到髂前上棘內(nèi)側(cè)；疝囊較小者完整剝離，疝囊較大者游離后橫斷，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，腹膜前間隙平鋪解剖補(bǔ)片，覆蓋恥骨肌孔，若疝囊較大則以疝釘固定補(bǔ)片，關(guān)閉氣腹。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度。以數(shù)字模擬評(píng)分法（NRS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月精索血管狀況，以精索動(dòng)脈及靜脈血流速度、管徑進(jìn)行評(píng)估。（4）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后陰囊膿腫、切口感染、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組精索血管狀況比較 兩組術(shù)后精索動(dòng)脈情況比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后精索靜脈血流速度較對(duì)照組快，靜脈管徑較對(duì)照組窄（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組精索血管狀況比較（±s）

表3 兩組精索血管狀況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰囊膿腫1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)陰囊膿腫3例，切口感染3例，補(bǔ)片感染2例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.17%（1/46）低于對(duì)照組17.78%（8/45）（χ2=4.587，P=0.032）。

3 討論

腹股溝疝是男性常見(jiàn)普外科疾病，多由于腹壁缺損或肌肉強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓力增高所致，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。對(duì)突出腹壁表面的腹股溝疝需采用手術(shù)干預(yù)，通過(guò)補(bǔ)片修補(bǔ)薄弱腹壁是目前治療的主流方案。補(bǔ)片是植入的假體，與人體組織相容性已得到臨床證實(shí)，植入后通過(guò)局部纖維化反應(yīng)促使與組織粘連及瘢痕攣縮，可加強(qiáng)補(bǔ)片與腹壁組織的緊密結(jié)合，有助于提高腹壁強(qiáng)度，降低腹股溝疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2～3]。常規(guī)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是既往臨床常用術(shù)式，具有復(fù)發(fā)率低、操作難度低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格較低，基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛[4]。但開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)局限性為術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，且是否對(duì)男性精索產(chǎn)生影響，臨床相關(guān)研究較少。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使TEP逐漸代替常規(guī)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)成為臨床治療腹股溝疝主流術(shù)式，與開(kāi)放式手術(shù)相比，TEP創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5～6]。本研究觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），提示TEP雖然在手術(shù)時(shí)間方面不具有優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)中出血量控制及術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)較大。TEP手術(shù)關(guān)鍵在于建立良好腹膜外間隙，分離時(shí)應(yīng)注意識(shí)別暴露重要解剖標(biāo)志，通過(guò)分析疝囊及腹膜下解剖關(guān)系而辨別疝氣類型，植入合適補(bǔ)片修補(bǔ)重要組織。常規(guī)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)由于術(shù)中皮下及肌肉組織分離時(shí)易損傷重要組織，術(shù)后造成持續(xù)性疼痛，且提高感染風(fēng)險(xiǎn)，而TEP創(chuàng)傷較小，安全性更高。在本研究中表現(xiàn)為觀察組術(shù)后NRS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。

補(bǔ)片植入手術(shù)對(duì)精索的影響是本研究創(chuàng)新性研究方向。常規(guī)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后，由于手術(shù)創(chuàng)傷及補(bǔ)片植入所致的炎癥反應(yīng)會(huì)影響周圍精索功能及結(jié)構(gòu)，一定程度上損傷男性生殖功能。TEP可在超高位置游離疝囊，避免誤傷精索，促使精索更加貼合腹壁，既能降低腹股溝疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，又可避免補(bǔ)片對(duì)精索動(dòng)靜脈的影響[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組靜脈血流速度較對(duì)照組快，靜脈管徑較對(duì)照組窄，提示常規(guī)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)精索靜脈存在一定損傷，而采用TEP可降低其損傷程度。綜上所述，TEP具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，治療腹股溝疝可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，緩解術(shù)后疼痛，降低對(duì)精索的損傷，安全可靠。