扈紅亮

（河南省宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院 宜陽(yáng)471600）

老年人普遍存在骨質(zhì)疏松癥狀，易發(fā)生跌倒后誘發(fā)骨折等不良后果，骨折發(fā)生后，手術(shù)是首選的治療方式[1]。單純氣管插管全身麻醉常需使用大劑量的麻醉藥物，可能造成蘇醒延遲以及一系列不良反應(yīng)。喉罩為近年臨床上廣泛應(yīng)用的新型聲門(mén)上通氣系統(tǒng)，具有術(shù)中麻醉藥物用量較少，對(duì)氣道的刺激輕的優(yōu)勢(shì)。髂筋膜腔阻滯可有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究分析喉罩全麻分別聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖部骨折患者的影響，旨在為患者麻醉方式的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年11月～2018年12月治療的90例老年髖部骨折患者臨床資料，根據(jù)麻醉方式進(jìn)行分組，將行喉罩全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯患者47例納入A組，將行喉罩全麻聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉患者43例納入B組。A組男25例，女22例；年齡60～78歲，平均（68.85±3.47）歲；體質(zhì)量48～79 kg，平均（50.91±7.28）kg；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)18例。B組男23例，女20例；年齡62～79歲，平均（68.94±3.50）歲；體質(zhì)量47～78 kg，平均（50.87±7.16）kg；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)16例。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，具備手術(shù)指征；（2）行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）年齡60～80歲；（4）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（5）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肝腎功能障礙者；（2）合并免疫或凝血系統(tǒng)功能障礙者；（3）合并循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）存在阿片類(lèi)藥物成癮或精神類(lèi)疾病者；（5）術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 A組 行髂筋膜間隙阻滯后喉罩全麻。超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，二維便攜式超聲儀定位，將探頭放置于腹股溝韌帶區(qū)域，調(diào)整探頭獲得最佳圖像后，以患肢腹股溝韌帶中外1/3處的交點(diǎn)下方1～2 cm的位置進(jìn)針，應(yīng)用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚穿刺到髂筋膜，然后回抽穿刺針，確認(rèn)穿刺針在髂腰肌和髂筋膜之間后，給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊(cè)證號(hào)H20140764）30 ml。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05～0.10 mg/kg，依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）3～4μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg，靜脈注射。充分給予去氮給氧，喉罩置入機(jī)械通氣，控制呼吸。術(shù)中維持用丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）50～60μg/（kg·min）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）0.1～0.2μg/（kg·min）持續(xù)泵注。

1.4.2 B組 腰硬聯(lián)合麻醉后喉罩全麻。腰硬聯(lián)合麻醉選擇L2～L3或L3～L4間隙硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針刺入腰麻針，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射0.5%羅哌卡因，劑量2～3 ml，注射時(shí)間約為45 s，將腰麻針退出，頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，深度為3 cm，患者取平臥位，麻醉平面調(diào)整至T8水平，依據(jù)麻醉平面適時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072）4～5 ml。喉罩全麻方式同A組。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束即刻（T1）、氣管拔管后（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）、術(shù)后72 h（T5）以及術(shù)后7 d（T6）對(duì)患者進(jìn)行觀察。（1）對(duì)比兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）疼痛評(píng)分與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：VAS量表將疼痛程度以0～10表示，患者選擇代表疼痛程度的數(shù)字，得分越高代表疼痛程度越強(qiáng)烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：煩躁不安計(jì)1分；清醒，安靜合作計(jì)2分；嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)較為敏捷計(jì)3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速被喚醒計(jì)4分；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍計(jì)5分；深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)計(jì)6分。（2）于T0、T3、T4、T5、T6通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[5]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，量表共19項(xiàng)，從時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、檢查注意計(jì)算、短程記憶、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、圖形描畫(huà)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為30分。（3）比較兩組患者術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較A組患者T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分低于B組患者（P＜0.05）；兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS疼痛與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS疼痛與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較 兩組患者T0、T6時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較，差異不顯著（P＞0.05）；A組患者T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能評(píng)分高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（分，±s）

注：與T0時(shí)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

喉罩全麻對(duì)氣管的刺激較小，患者術(shù)后蘇醒較快，自主呼吸功能恢復(fù)較快，降低了心腦血管意外發(fā)生的可能性，對(duì)高齡患者有顯著優(yōu)勢(shì)。隨著超聲在麻醉科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，神經(jīng)阻滯麻醉也得到了充分發(fā)展，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可阻斷交感神經(jīng)以及部分副交感神經(jīng)的沖動(dòng)傳入，擴(kuò)張外周血管，降低體循環(huán)血管阻力，有效改善心肌氧供需平衡[6]。髂筋膜間隙阻滯作為一種下肢外周神經(jīng)阻滯方法，復(fù)合喉罩全麻對(duì)患者循環(huán)功能干擾較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效避免椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本研結(jié)果顯示，喉罩全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，表明相比腰硬聯(lián)合麻醉，采用喉罩全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯可有效緩解患者術(shù)后疼痛。術(shù)后認(rèn)知功能障礙通常出現(xiàn)在手術(shù)或麻醉后，是一種輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為患者思維能力、注意力、學(xué)習(xí)能力、記憶力、定向力低下，通常能夠在術(shù)后幾周或幾個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但有的可達(dá)數(shù)年[7]。本研究中，A組患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能MMSE評(píng)分均高于B組患者，表明喉罩全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯有利于患者麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，促進(jìn)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，減弱交感神經(jīng)張力，使得血管舒張，降低動(dòng)脈血壓，減小腦灌注壓，降低腦血流量和減弱腦氧代謝水平，拮抗麻醉藥所導(dǎo)致的腦損傷。綜上所述，喉罩全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯較喉罩全麻聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有利于減輕手術(shù)與麻醉導(dǎo)致的認(rèn)知功能損傷，安全性較高。