殷小坤

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科 安陽455000）

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，臨床多采用手術(shù)治療，可一定程度上清除癌變組織[1]。食管癌患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間較長，既往臨床多應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不當(dāng)可能會引發(fā)低血壓、肺不張等并發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲逐漸在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。腹橫肌平面阻滯（Transversus Abdominis Plane Block,TAPB）主要是在超聲引導(dǎo)下，通過向腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間筋膜層注射麻醉藥物，進(jìn)而阻滯支配腹前壁的感覺神經(jīng)，起到較高鎮(zhèn)痛效果[2]。右美托咪定（Dexmedetomidine,DEX）是臨床麻醉、鎮(zhèn)痛的輔助藥物，具有鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性的作用[3]。本研究探討TAPB復(fù)合DEX在老年食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科2017年4月～2018年7月收治的41例老年食管癌患者納入對照組，2018年8月～2019年12月收治的41例老年食管癌患者納入觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合食管癌手術(shù)指征；對麻醉藥物無過敏反應(yīng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；術(shù)前接受過放化療治療者；穿刺部位感染或皮損者；既往存在腹部手術(shù)史者。

1.3 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、腦電雙頻指數(shù)等生命體征，建立靜脈通路，靜脈滴注6～8 ml/（kg·h）乳酸林格氏液，0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（注冊證號H20160399），在局部麻醉下，行中心靜脈穿刺置管。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1.5～2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（注冊證號H20171275），丙泊酚血漿靶控濃度為3.5 mg/L；0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨注射液（注冊證號H20181157）及0.5μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）。手術(shù)中根據(jù)患者具體體征，追加適量藥物，同時調(diào)節(jié)丙泊酚濃度，維持腦電雙頻指數(shù)在50～55，于手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚。

1.3.1 對照組 行TAPB。選擇型號為E8的LOGIQ彩色多普勒超聲診斷儀，8～13 MHz的高頻探頭（線陣）。患者在麻醉誘導(dǎo)前取平臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，放置超聲探頭于劍突下，沿著肋緣向腋中線的方向逐漸移動，并通過平面內(nèi)技術(shù)，行神經(jīng)阻滯穿刺，進(jìn)針至腹橫肌平面的筋膜層，若回抽無血、無氣，再注入20 ml 0.3%的鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20140763），超聲下可見低回聲的梭形影像。

1.3.2 觀察組 行TAPB復(fù)合DEX。在TAPB前15 min開始靜脈泵注0.5μg/kg的DEX（國藥準(zhǔn)字H20090248），隨后以0.4μg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注DEX，直至手術(shù)結(jié)束前15 min停止。

1.4 觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開始10 min后（T2）、拔管后（T3），記錄兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)度量檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組T1時HR、MAP水平，T3時HR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2時HR、MAP水平高于對照組，T3時MAP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)間HR水平先降低，后上升，MAP水平均呈下降趨勢，組內(nèi)各時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)間HR、MAP水平上升、下降幅度較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點HR、MAP水平對比（±s）

表2 兩組不同時間點HR、MAP水平對比（±s）

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3 討論

食管癌具有較高發(fā)病率，臨床多采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，加上患者為老年人群，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能減退，術(shù)中患者機體循環(huán)波動較為明顯，術(shù)后易產(chǎn)生顯著的疼痛感，不利于預(yù)后[5]。

王英姿等[6]的研究結(jié)果顯示，DEX復(fù)合TAPB可有效降低腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者麻醉蘇醒期間的躁動發(fā)生率，維持體征穩(wěn)定，推測DEX復(fù)合TAPB也可維持食管癌手術(shù)患者術(shù)中體征穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)間HR及MAP水平上升、下降幅度較對照組小，提示TAPB復(fù)合DEX有助于維持老年食管癌患者術(shù)中體征穩(wěn)定。分析原因在于，食管癌手術(shù)常規(guī)應(yīng)用全身麻醉，若麻醉過淺，可能會導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動；若麻醉過度，可能會導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙，因此尋找高效的、適宜的麻醉方法較為重要[7]。TAPB主要是通過在腹橫肌平面注射麻醉藥物的麻醉方式，可有效阻滯T7～T12、L1支配的前腹壁皮膚、皮下組織、肌肉及壁腹膜等神經(jīng)傳入。當(dāng)麻醉藥物注入至適宜的容積，可促使藥物在腹橫肌平面間隙內(nèi)上下擴散，阻滯范圍可向上下神經(jīng)節(jié)段擴散，有效阻滯疼痛信號大范圍傳導(dǎo)，控制外周與中樞神經(jīng)敏化的形成，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，且具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果顯著等特點，還可有效減少阿片類藥物使用劑量，維持較長鎮(zhèn)痛時間，在多種腹部手術(shù)中應(yīng)用效果較好。此外超聲可有效顯示血管、神經(jīng)、肌肉等組織成分圖像，在超聲引導(dǎo)下，可保證TAPB操作可視化，及時判斷穿刺針進(jìn)入的方向、深度等，有效提高TAPB的成功率[8～9]。DEX是一種具有高選擇性的α受體激動劑，可有效抑制交感神經(jīng)活性，降低血兒茶酚胺濃度，還可促進(jìn)藍(lán)斑核α2受體激動，達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果，且不會造成明顯的呼吸抑制。同時DEX通過抑制去甲腎上腺素的分泌，阻滯痛覺傳遞，有助于減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定[10]。此外，DEX可通過抑制機體P物質(zhì)的生成，有效抑制疼痛刺激信號的傳導(dǎo)。TAPB復(fù)合DEX，可有效維持生命指征穩(wěn)定。綜上所述，在老年食管癌手術(shù)中應(yīng)用TAPB復(fù)合DEX，可維持患者術(shù)中生命指征穩(wěn)定。