劉國旗

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 301900

前置胎盤屬于妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，可造成孕婦產(chǎn)時、產(chǎn)前、產(chǎn)后發(fā)生嚴重的失血，甚至會危及孕婦及胎兒的生命安全[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床上前置胎盤孕婦分娩的主要方式，但是前置胎盤孕婦產(chǎn)后大出血的發(fā)生風險明顯高于其他原因而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦[2]。子宮收縮乏力是前置胎盤患者出血的首位原因，加強患者的子宮下段收縮是治療前置胎盤產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[3]。米索前列醇和麥角新堿均是治療產(chǎn)后出血的常用藥物。本研究將二者聯(lián)用，并創(chuàng)新地分析了其對前置胎盤產(chǎn)后出血患者血清NOS、SOD、NO、ROS水平的影響，以探討其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2020年8月我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的60例前置胎盤產(chǎn)后出血患者。納入標準：均符合相關(guān)的診斷標準[4]，無妊娠期高血壓，均知情同意。排除標準：(1)胎兒巨大的患者；(2)合并有甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、心臟病、高血壓等妊娠并發(fā)癥者；(3)患有急性盆腔炎的患者；(4)患有活動性心肺腎肝疾病、血液疾病、精神疾病以及重癥肝炎的患者；(5)對麥角新堿和米索前列醇過敏的患者；(6)胎盤早剝以及羊水過多的患者。用抽簽法隨機分為兩組：觀察組30例，年齡19～42歲，平均年齡(28.45±2.79)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)0～2次，平均次數(shù)(0.63±0.14)次；孕周37～41周，平均孕周(39.46±0.57)周；部分性前置胎盤患者10例，中央性前置胎盤患者18例，邊緣性前置胎盤患者2例；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。對照組30例，年齡19～42歲，平均年齡(28.27±2.46)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)0～2次，平均次數(shù)(0.65±0.17)次；孕周37～41周，平均孕周(39.25±0.53)周；部分性前置胎盤患者10例，中央性前置胎盤患者19例，邊緣性前置胎盤患者1例；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組在剖宮產(chǎn)手術(shù)后采用0.2mg的米索前列醇片放在患者的直腸中，觀察組在剖宮產(chǎn)手術(shù)后聯(lián)合肌肉注射0.2mg的麥角新堿注射液。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組的止血時間和治療后30min、2h、10h、24h的出血量。(2)治療前后，均空腹采集3ml上肢靜脈血，用硝酸還原酶法檢測一氧化氮合酶(NOS)、一氧化氮(NO)水平，放射免疫分析法檢測血紅蛋白(HGB)水平，用ELISA法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)水平，試劑盒均購自上海研啟生物科技有限公司；且采取美高儀公司生成的MGY-H12心電血壓監(jiān)護儀檢測心率水平。(3)治療前后，采取邁瑞B(yǎng)S-490全自動凝血分析儀檢測D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和部分凝血活酶時間(APTT)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，兩組間計量資料對比用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時間和治療后30min、2h、10h、24h出血量對比 觀察組的止血時間和治療后30min、2h、10h、24h的出血量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組止血時間和治療后30min、2h、10h、24h出血量對比

2.2 兩組血清NOS、SOD、NO、ROS水平對比 治療后，兩組的血清NOS、ROS、NO水平較治療前明顯降低(P<0.05)，SOD水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組的血清NOS、ROS、NO水平較治療前明顯低于對照組(P<0.05)，SOD水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清NOS、SOD、NO、ROS水平對比

2.3 兩組APTT、FIB、PT、D-二聚體水平對比 治療后，兩組的APTT、FIB、PT、D-二聚體水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組的APTT、FIB、PT、D-二聚體水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組APTT、FIB、PT、D-二聚體水平對比

2.4 兩組心率和HGB水平對比 治療后，兩組的心率和HGB水平較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組的心率和HGB水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組心率和HGB水平對比

3 討論

產(chǎn)后出血的原因大多與胎盤、子宮收縮乏力、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道裂傷有關(guān)[5]。目前,產(chǎn)后出血仍是引起我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，前置胎盤是造成宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血的一個主要原因[6]。前置胎盤的病因現(xiàn)在還沒有明確，很多學者認為，剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)和清宮術(shù)等是引起前置胎盤的高危因素[7]。前置胎盤主要附著在子宮下段甚至宮頸部位，而子宮下段具有非常豐富的血竇和血管，平滑肌比較少。因而，子宮下段的收縮力比較差，肌肉組織比較薄，既無法使附著在患者子宮下段的胎盤完全得到剝離，而且剝離后開放的血竇很難發(fā)生緊縮閉合，造成產(chǎn)后出血量的增加[8]。如果產(chǎn)婦沒有得到及時和有效的止血，循環(huán)血量會迅速降低，從而造成全身性缺血和全身性缺氧，甚至發(fā)生死亡。

麥角新堿可以刺激子宮平滑肌出現(xiàn)興奮，促進宮頸以及子宮發(fā)生收縮，而且作用較持久和較強。麥角新堿能治療子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血，能有效促進子宮復舊，降低出血量，減少不良反應(yīng)[9]。米索前列醇能增強子宮收縮的幅度和頻率，促進子宮收縮。米索前列醇的機制主要是通過改變子宮肌細胞的Ca2+通道，有效調(diào)節(jié)游離Ca2+濃度，促進血管和子宮平滑肌，而有效止血[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的APTT、FIB、PT、D-二聚體水平明顯低于對照組；米索前列醇聯(lián)合麥角新堿能通過協(xié)同作用改善前置胎盤產(chǎn)后出血患者的凝血功能，最終達到止血的目的。SOD可以使機體代謝過程中所生成的有害物質(zhì)得到有效的消除，具有抑制和拮抗氧自由基損傷正常細胞的效果，而且還有抗衰老的特殊效果[11]。ROS主要是在自然環(huán)境中或機體內(nèi)由氧組成，壽命較短、化學反應(yīng)活性較強[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的血清ROS水平更低，SOD水平更高；分析其原因為，米索前列醇具有前列腺素的功能，能有效增強宮內(nèi)壓及子宮張力、軟化宮頸，可以增加妊娠子宮自發(fā)收縮的幅度以及頻率，影響子宮的血液循環(huán)；而麥角新堿不但能直接作用于產(chǎn)婦的子宮平滑肌，而且對產(chǎn)婦的子宮頸部以及子宮底部均有顯著的收縮效果用，能使機體機能明顯增強，減輕機體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。米索前列醇和麥角新堿聯(lián)用能增強前置胎盤產(chǎn)后出血患者的免疫功能，清除體內(nèi)的自由基，改善血清SOD 和ROS水平，最終發(fā)揮抗氧化的功能。

NOS參與了產(chǎn)婦子宮平滑肌的活動[13]。NO有較強的擴張血管以及松弛血管平滑肌效果，可以有效抑制血小板聚集以及炎性介質(zhì)聚集分化，還具有增強血管的致密度和抗自由基等效果；而且能通過影響環(huán)鳥苷酸作用于患者機體的子宮平滑肌，從而影響宮縮[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的血清NOS、NO水平更低。表明米索前列醇聯(lián)合麥角新堿能通過降低血清NOS、NO水平，影響宮縮，而發(fā)揮止血效果。與舒曉芳[15]的研究結(jié)果相一致。治療后，觀察組的心率和HGB水平明顯高于對照組。表明前置胎盤產(chǎn)后出血患者經(jīng)米索前列醇聯(lián)合麥角新堿治療后，生命體征快速恢復，更有助于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦器官和組織功能的恢復，降低產(chǎn)后合并癥的發(fā)生風險。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合麥角新堿對前置胎盤產(chǎn)后出血有顯著的療效，能縮短止血時間，改善凝血功能，其機制可能與改善血清NOS、SOD、NO、ROS水平有關(guān)。