陳銀海 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科,福建省福州市 350001

房間隔缺損發(fā)病率占先天性心臟病的6%，屬于臨床常見(jiàn)的先天性心臟病之一，若未早發(fā)現(xiàn)、早治療，極易造成嚴(yán)重后果[1]。目前常選擇經(jīng)皮封堵術(shù)、經(jīng)胸封堵術(shù)治療，相比于經(jīng)胸術(shù)，經(jīng)皮封堵術(shù)更具有美觀性、創(chuàng)傷小、安全性高，且無(wú)須胸部切口，更好達(dá)到封堵效果。但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同引導(dǎo)方式，可影響手術(shù)效果[2]。目前常用的兩種引導(dǎo)方案為X線經(jīng)皮封堵術(shù)和RT-3D-TTE經(jīng)皮封堵術(shù)，其中X線經(jīng)皮封堵術(shù)雖具有診療作用，但存在影像局限性，且輻射性較大，故不作為首推方案。隨著后續(xù)影像技術(shù)的完善，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real-time 3-dimensionaleehocardiography，RT-3DE)開(kāi)始廣泛推廣于臨床，其不具有輔助性，運(yùn)用于術(shù)中引導(dǎo)中，能夠在同一視野立體顯示缺損形態(tài)、部位以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，為手術(shù)治療提供更加真實(shí)準(zhǔn)確的影像，從而減輕對(duì)周?chē)M織損傷，提高手術(shù)安全性[3]。而本文分別對(duì)比了X線引導(dǎo)和RT-3D-TTE引導(dǎo)下完成經(jīng)皮封堵術(shù)優(yōu)勢(shì)以及對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)、手術(shù)效果的作用性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2020年8月216例繼發(fā)孔房間隔缺損患者作為觀察對(duì)象，選擇單雙號(hào)隨機(jī)劃分為觀察組和對(duì)照組，觀察組108例中，男49例，女59例，年齡3～64歲，平均年齡(35.46±20.15)歲；NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅰ級(jí)42例。對(duì)照組108例中，男47例，女61例，年齡3～64歲，平均年齡(35.52±20.13)歲；NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅰ級(jí)43例。兩組一般資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《先天性心臟病外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(六)》[4]中關(guān)于房間隔缺損臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。瘤壁突出至房間隔水平的左右向的最大活動(dòng)幅度或垂直距離≥10mm，瘤體基底部寬度≥15mm。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺動(dòng)脈收縮壓<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②左向右分流；③各項(xiàng)資料齊全，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心內(nèi)畸形；②嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流；③導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；④封堵器安置處有血栓存在；⑤存在出血性疾病或心內(nèi)膜炎者；⑥靜脈竇型、原發(fā)孔型ASD。

1.4 治療方法 觀察組在RT-3D-TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)治療。術(shù)前使用PHILIPS EPIQ 7C型號(hào)超聲顯像儀檢測(cè)，探頭X7-2t，頻率2～7MHz。首先常規(guī)對(duì)劍突下上下腔靜脈切面、劍突下雙房切面、胸骨旁四腔心切面掃描，測(cè)量右心室、左心室舒張末期內(nèi)徑以及左心房、右心房橫徑，多切面測(cè)量房間隔缺損最大徑。術(shù)前常規(guī)消毒，麻醉后，取平臥位。經(jīng)食管探頭沿食道插入距門(mén)齒30cm處，通過(guò)晶電旋轉(zhuǎn)、插撤管、旋轉(zhuǎn)等方式獲取滿意圖像，利用放大功能觀察缺陷形態(tài)與鄰近關(guān)系。在超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲送過(guò)ASD，抵達(dá)左心房，調(diào)整彎鞘，將鞘管內(nèi)芯和導(dǎo)絲拔出，調(diào)整頭端，旋轉(zhuǎn)鞘管，與房間隔平面垂直。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下，釋放封堵器左盤(pán)傘，隨后將鞘管和輸送系統(tǒng)撤除，加壓包扎。對(duì)照組在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行AXGQ620型號(hào)的X線攝影機(jī)掃描，并根據(jù)掃描結(jié)果制定手術(shù)方案。在X線引導(dǎo)下確定房間隔缺損部位以及大小，應(yīng)用TTE多切面掃查，準(zhǔn)確測(cè)量ASD最大徑，選擇22mm AMPLATZER ASD封堵器，并在X線透視下監(jiān)視，釋放封堵器左盤(pán)傘，撤出引導(dǎo)裝置，結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、封堵成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)隨訪3個(gè)月，了解患者遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 觀察組108例接受治療后，均顯示封堵成功，對(duì)照組108例接受治療后，100例顯示成功，2例因封堵器釋放后落位不滿意改為經(jīng)胸封堵術(shù)，5例因缺損過(guò)大改經(jīng)胸手術(shù)，1例因雙側(cè)股靜脈偏細(xì)，未能夠成功植入，導(dǎo)致手術(shù)失敗。兩組對(duì)比成功率無(wú)明顯差異性。但觀察組手術(shù)時(shí)間21～74min，平均(49.86±17.42)min，術(shù)后1例發(fā)生心內(nèi)感染，無(wú)殘余分流、外周靜脈損傷等意外事件。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間38～95min，平均(51.65±18.45)min，術(shù)后3例出現(xiàn)心內(nèi)感染，2例出現(xiàn)外周靜脈損傷或堵塞，3例出現(xiàn)殘余分流，1例出現(xiàn)溶血，總計(jì)9例(8.33%)。觀察組與對(duì)照組比較封堵成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異性(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果 觀察組經(jīng)3個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)死亡、殘疾率。對(duì)照組1例出現(xiàn)封堵器移位，經(jīng)相應(yīng)調(diào)整后，無(wú)任何異常，且未出現(xiàn)死亡病例。兩組對(duì)比無(wú)顯著差異性(P>0.05)。

3 討論

房間隔缺損屬于先天性心臟病，主要治療手段為傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)、封堵手術(shù)，修補(bǔ)術(shù)雖能夠獲取美觀切口，但需借助體外循環(huán)，而封堵術(shù)是最佳的微創(chuàng)替代方式[5]。封堵術(shù)又分為RT-3D-TTE引導(dǎo)下封堵術(shù)、X線經(jīng)皮封堵術(shù)。X線引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)能夠引導(dǎo)術(shù)者完成手術(shù)，但容易損傷生殖、內(nèi)分泌、造血等系統(tǒng)，且X線造成的輻射損傷，可直接破壞機(jī)體生物大分子，間接破壞抗氧化功能，故不建議首推[6]。RT-3D-TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)近年來(lái)廣泛運(yùn)用于臨床，因RT-3D-TTE能夠清晰顯示房間隔缺損空間毗鄰關(guān)系和立體形態(tài)，獲取較為清晰圖像，以便為臨床方案提供更多有價(jià)值信息[7]。

本次結(jié)果中，兩組對(duì)比封堵成功率無(wú)明顯差異性，說(shuō)明借助影像技術(shù)前提下，完成經(jīng)皮封堵術(shù)能夠保證治療效果，但對(duì)照組存在失敗案例，對(duì)此需在術(shù)中注意顯像情況，若顯像不明顯時(shí)，可經(jīng)聯(lián)合食道超聲或經(jīng)胸超聲，以便為醫(yī)者更好開(kāi)展手術(shù)，提高成功率[8]。但觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，原因是與X線相比，RT-3D-TTE首先利用TEE成像優(yōu)越性，顯示房間隔缺陷形態(tài)、大小，隨著探頭改進(jìn)，克服了原本的三維重建弱點(diǎn)，在不同心動(dòng)周期采集圖像，并經(jīng)過(guò)軟件重建，可保證圖像的完整性和清晰性，提高判定準(zhǔn)確性，同時(shí)經(jīng)皮封堵術(shù)治療，更好提供TTE無(wú)可比擬的直觀、豐富信息，以便手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間[9]。同時(shí)觀察組意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明相比于X線引導(dǎo)，RT-3D-TTE能夠更全面顯示缺損形態(tài)，減輕對(duì)正常組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要是因RT-3D-TTE可從任意方向進(jìn)行切割、旋轉(zhuǎn)觀察病變區(qū)全貌，更為清晰顯示房間隔缺損大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，以便手術(shù)進(jìn)程，減輕對(duì)周?chē)M織損傷，更好提高手術(shù)安全性[10]。此外，本次還進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，兩組對(duì)比死亡病例、遠(yuǎn)期并發(fā)癥均無(wú)差異性，說(shuō)明經(jīng)皮封堵術(shù)具有一定的療效性。

綜上所述，RT-3D-TTE和X線引導(dǎo)下完成經(jīng)皮房間隔術(shù)具有一定療效性，但相比于X線引導(dǎo)，RT-3D-TTE更能夠任意角度觀察房間隔缺損數(shù)目、大小，從而確定病變位置，減輕對(duì)正常組織損傷，更好縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥。