劉順海

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 四川 內(nèi)江 641000）

急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis,ACC）屬于一種臨床上較為常見的急腹癥，主要因結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁在膽囊滯留，造成細(xì)菌感染。由于患者膽囊壁炎癥水腫、充血，膽囊張力增加，腹腔鏡下夾持難度增加，既往多將其作為腹腔鏡切除術(shù)的相對禁忌證[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，微創(chuàng)腹腔鏡已成為目前治療該病較為重要的術(shù)式之一，其手術(shù)創(chuàng)口小，患者術(shù)后康復(fù)更快，在臨床治療ACC患者中廣泛應(yīng)用。但對于腹腔鏡術(shù)中膽囊三角區(qū)的解剖方式仍未達(dá)成一致[2]。本文特針對ACC腹腔鏡下膽囊三角區(qū)解剖的兩種方式進(jìn)行分析，比較了普通吸引器鈍性解剖和超聲刀解剖的應(yīng)用效果，詳見下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年6月醫(yī)院收治的64例ACC患者資料作為研究對象，根據(jù)不同腹腔鏡術(shù)中解剖方式分成超聲刀組、吸引器組，兩組各32例。超聲刀組患者中男女分別15例、17例，年齡34～65歲，平均（45.5±6.3）歲；病程18～65 h，平均（34.5±9.1）h；結(jié)石直徑3～15 mm，平均（9.3±1.5）mm。吸引器組患者中男女分別17例、15例，年齡32～64歲，平均（44.6±5.9）歲；病程15～62 h，平均（34.1±8.7）h；結(jié)石直徑3～13 mm，平均（9.1±1.7）mm。對兩組患者性別構(gòu)成、平均年齡、病程以及結(jié)石直徑等資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究64例ACC患者均由我院肝膽外科收治，結(jié)合患者臨床癥狀、彩超等確診為ACC[3]，CT提示膽囊結(jié)石伴膽囊明顯腫大，直徑在10～13 cm，發(fā)病時間均≤72 h，患者對治療方法知情且同意。排除合并其他部位膽道結(jié)石的患者，排除合并急性胰腺炎的患者，排除急診手術(shù)禁忌證的患者，排除要求保守治療以及不能耐受手術(shù)的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，氣管插管、全麻，取頭高足低的左傾臥位，3孔或4孔法，氣腹壓力約13 mmHg。探查腹腔后對膽囊周圍粘連進(jìn)行分離，并暴露膽囊。膽囊張力較高難以抓取時，對膽囊底部無血管區(qū)進(jìn)行穿刺減壓，并抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。后將膽囊壺腹部提起，以確定膽總管位置，充分將膽囊三角暴露。吸引器組為普通吸引器鈍性解剖，將普通吸引器連接負(fù)壓、沖洗液，吸引器頭對膽囊三角區(qū)疏松結(jié)締組織進(jìn)行鈍性分離，一邊吸、一邊左右推剝，此時要注意力度。后根據(jù)滲出液的量調(diào)節(jié)負(fù)壓，若術(shù)野不清晰，可反復(fù)沖洗后鏤空膽囊三角，充分顯露膽囊動脈、膽囊管，后行夾畢、切斷。游離膽囊床后將其切除。最后，電凝止血，用取物袋將膽囊取出，清理術(shù)區(qū)，視情況確定是否留置引流管，膽囊留存送病檢。

超聲刀組為超聲刀解剖，在暴露三角區(qū)后用超聲刀切開膽囊三角漿膜層，鉗夾法反復(fù)將三角區(qū)管道組織夾取干凈，后離斷。滲出液較多時，用吸引器或紗布條清理。然后暴露膽囊動脈與膽囊管，吸收夾夾閉，超聲刀切斷，再游離膽囊床、切除膽囊。余步驟同吸引器組。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄患者術(shù)中三角區(qū)解剖時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、住院時間，記錄中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)。并統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括膽管損傷、膽漏、腹腔感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究中全部數(shù)據(jù)均納入SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)處理軟件；中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以“n（%）”形式錄入，采取χ2檢驗；術(shù)中解剖時間、出血量、腹腔引流時間以及患者住院時間等計量資料，均采用（）形式錄入，采取t檢驗；P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)分析

吸引器組患者的三角區(qū)解剖時間、腹腔引流時間以及住院時間均短于超聲刀組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（ ± s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（ ± s）

組別 例數(shù) 三角區(qū)解剖時間/min術(shù)中出血量/mL腹腔引流時間/h 住院時間/d吸引器組 32 10.3±0.5 47.1±8.5 35.2±9.1 3.3±0.2超聲刀組 32 14.8±1.1 46.3±9.7 39.8±8.6 4.2±0.4 t 19.524 0.351 2.078 11.384 P＜0.001 0.727 0.042 ＜0.001

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

患者術(shù)后并發(fā)癥主要有膽管損傷、膽漏、腹腔感染等，超聲刀組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（8/32），顯著高于吸引器組的6.3%（2/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的情況

吸引器組患者中轉(zhuǎn)開腹1例，發(fā)生率3.1%；超聲刀組中轉(zhuǎn)開腹2例，發(fā)生率6.3%。納入統(tǒng)計學(xué)分析顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.350,P=0.554）。

3.討論

膽囊結(jié)石的臨床發(fā)生率較高，其中約15%的患者表現(xiàn)為急性膽囊炎，被稱為急性結(jié)石性膽囊炎（ACC），居于感染性急腹癥發(fā)生率第二名[4]。ACC病情嚴(yán)重程度各異，患者可能出現(xiàn)膽絞痛、穿孔、壞疽、感染性休克等，不僅影響生活質(zhì)量，也造成不容忽視的生命威脅。該病膽囊周圍出現(xiàn)廣泛性粘連，膽囊壁增厚、變脆，術(shù)中抓取難度較大，也增加了手術(shù)難度。急診腹腔鏡手術(shù)能夠快速減輕患者痛苦，縮短住院時間，是治療該病的一項重要術(shù)式。在急性膽囊炎早期，膽囊周圍的炎性粘連并不緊密，三角區(qū)域纖維化不明顯。因此，多將急性膽囊炎發(fā)病的2～3 d內(nèi)作為急診手術(shù)黃金時間[5]。

膽囊三角的解剖是公認(rèn)的ACC腹腔鏡膽囊切除術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大出血、膽管損傷等并發(fā)癥都與該環(huán)節(jié)密切相關(guān)[6]。因此，合理的膽囊三角區(qū)解剖方式十分重要。根據(jù)器械的不同，三角區(qū)的解剖可分為吸引器鈍性分離和超聲刀等銳性分離。超聲刀解剖時，術(shù)野容易被滲出液遮擋，手術(shù)進(jìn)展較慢，通常需要增加操作孔、由助手輔助維持術(shù)野的清晰。而吸引器鈍性分離不僅便于維持術(shù)野清晰，還有利于發(fā)現(xiàn)并處理膽管異常，避免了銳性切割傷和熱傳導(dǎo)損傷。從本文的對比結(jié)果來看，吸引器組患者的三角區(qū)解剖時間、腹腔引流時間以及住院時間均短于超聲刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量無顯著差異（P＞0.05）。證實了吸引器鈍性分離能夠減少手術(shù)時間、住院時間。從并發(fā)癥來看，患者術(shù)后并發(fā)癥主要有膽管損傷、膽漏、腹腔感染等，超聲刀組發(fā)生率為25.0%，顯著高于吸引器組的6.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相符合[7]，筆者認(rèn)為在采取吸引器鈍性解剖時維持水平方向推剝，并合理進(jìn)行負(fù)壓調(diào)節(jié)，能夠確保術(shù)野清晰，程度上能避免膽管損傷，降低并發(fā)癥。吸引器組患者中轉(zhuǎn)開腹率3.1%，超聲刀組中轉(zhuǎn)開腹率6.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹難以完全規(guī)避，但當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹術(shù)：①腔鏡下難以控制的大出血；②膽囊周圍粘連嚴(yán)重，難以暴露膽囊；③膽囊三角區(qū)致密粘連，難以分離；④高度懷疑膽囊癌；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽道損傷；⑥腹腔鏡無法處理的膽總管結(jié)石。

綜上，在ACC腹腔鏡術(shù)中采用普通吸引器鈍性解剖的效果更理想，值得應(yīng)用。