何 娟

（玉林市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心 廣西 玉林 537000）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EMs）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮體以外的部位生長繁殖，以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、不孕為臨床特征的婦科疾病。該疾病為激素依賴性疾病，故多見于育齡期婦女。不孕癥發(fā)生于約15%的育齡婦女，其中約25～50%的患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。目前，EMs導(dǎo)致不孕的機(jī)制尚未完全清楚，在對子宮內(nèi)膜異位所引起不孕的原因進(jìn)行分析的過程中，發(fā)現(xiàn)它的作用機(jī)制非常復(fù)雜，如治療不及時(shí)，會(huì)引起子宮后位粘連，造成輸卵管蠕動(dòng)減弱，使精子和卵子的運(yùn)行過程受到一定的限制。在此背景下，相關(guān)的醫(yī)學(xué)人員對導(dǎo)致這種疾病的原因進(jìn)行了分析，結(jié)合疾病的病因和特點(diǎn)，完善治療方案，為女性朋友的身體健康提供保障。

1.子宮內(nèi)膜異位導(dǎo)致不孕的病理機(jī)制

雖然在我國醫(yī)學(xué)體系不斷完善的背景下，臨床醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和治療方式都得到了創(chuàng)新，但是對于子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系還不是十分明確。目前，大部分醫(yī)學(xué)人員認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位所引起的不孕是受到多種因素影響的，主要與以下幾種因素有關(guān)。第一是腹腔液性質(zhì)的改變，醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜異位患者的腹腔液中，會(huì)出現(xiàn)巨噬細(xì)胞增殖等現(xiàn)象，其吞噬功能也會(huì)出現(xiàn)障礙，這會(huì)在一定程度上促進(jìn)血管生成因子和生長因子的釋放，嚴(yán)重影響了精子的活動(dòng)。二是患者的盆腔解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常，嚴(yán)重情況下的子宮內(nèi)膜異位可扭曲和閉塞盆腔解剖功能，如果不對其進(jìn)行有效治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕。最后，子宮內(nèi)膜的容受性發(fā)生改變也是導(dǎo)致不孕的主要因素，在此過程中NK細(xì)胞活性和IgG和淋巴細(xì)胞，很有可能在患者的子宮內(nèi)膜中增加，從而改變患者子宮內(nèi)膜的容受性[1]。

2.子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因

2.1 影響排卵和卵子運(yùn)輸

部分子宮內(nèi)膜異位癥患者在卵泡發(fā)育到成熟這段時(shí)間，會(huì)出現(xiàn)卵泡不破裂黃素化，這個(gè)時(shí)候卵子的排出就會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致輸卵管不能撿拾到卵子。但是，患者在進(jìn)行基礎(chǔ)體溫檢測的時(shí)候，或者是進(jìn)行排卵試紙檢測時(shí)，其結(jié)果與正常排卵是一樣，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的妊娠率[2]。

部分患者還會(huì)出現(xiàn)盆腔粘連，這個(gè)時(shí)候輸卵管如果粘連，或者是不通暢，精、卵就不能在輸卵管相遇、受精，從而導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

2.2 受精障礙和黃體功能不足

有痛經(jīng)癥狀的子宮內(nèi)膜異位患者，她們的腹腔內(nèi)環(huán)境較正常患者差，其中會(huì)存在大量的炎癥因子，這會(huì)對精子和受精卵等帶來一定的影響，會(huì)吞噬精子和受精卵，對受精及胚胎著床的過程帶來影響。

2.3 自身免疫反應(yīng)

由于子宮內(nèi)膜異位患者體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞會(huì)受到一些因素的影響，在運(yùn)行的過程中產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體，這種物質(zhì)會(huì)干擾早期受精卵的輸送。同時(shí)，腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞不斷增多，也會(huì)對卵細(xì)胞分裂等過程帶來影響。

3.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的手術(shù)治療

醫(yī)學(xué)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療輕微的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕患者，可以大大提高患者的妊娠率。但是，在此過程中，相關(guān)的醫(yī)學(xué)人員還要注意，手術(shù)切除患者的病灶，不能完全恢復(fù)患者的生育能力，只能在一定程度上增加患者的妊娠率。同時(shí)，手術(shù)前醫(yī)生們還要考慮術(shù)后受孕時(shí)間和患者的卵巢儲(chǔ)備情況以及自然受孕的能力。在患者手術(shù)后，還要為他們提供足夠的時(shí)間，最少要進(jìn)行12個(gè)月的試孕，這樣才能有效增加她們的自然妊娠概率[3]。

部分醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，手術(shù)治療可以提高患者的妊娠率，但是另外一些學(xué)者對其提出了質(zhì)疑，他們認(rèn)為在手術(shù)操作中，會(huì)損傷卵巢皮質(zhì)和血管，或者直接切除卵巢組織，這會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降[4]。雖然手術(shù)治療存在一些問題，但是它還是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥并不孕的主要治療方式。手術(shù)治療效果很大程度上取決于術(shù)者的技巧、經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)設(shè)備和器械等，術(shù)后復(fù)發(fā)率為20～50%，妊娠率約為40～60%。[5]

機(jī)器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)也是主要治療方式之一，這種方式主要治療復(fù)雜情況下不孕，其成本比較高，所以在對其進(jìn)行選擇的時(shí)候，還要在患者的經(jīng)濟(jì)能力范圍內(nèi)考慮，不斷提高患者在術(shù)后的妊娠率[6]。

子宮內(nèi)膜異位囊腫是影響子宮內(nèi)膜異位患者受孕的因素之一，它主要是影響卵巢的排卵。治療主要應(yīng)用手術(shù)剔除，在此過程中會(huì)造成不同程度的正常卵巢組織損傷，對卵巢功能會(huì)帶來影響[7]。對于年輕和卵巢功能良好的患者剔除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不是特別大。但是在對于年齡較大，如大于35歲的高齡患者，她們的卵巢功能有所減退，在對其進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)一定要慎重。如果其直徑≥4 cm，但是又擔(dān)心囊腫破裂的發(fā)生，這個(gè)時(shí)候可以由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡手術(shù)[8]。

4.藥物治療

長期口服大量高效孕激素，如：己酸羥孕酮、甲地孕酮、甲羥孕酮等，主要是通過藥物假孕假絕經(jīng)療法，停藥后恢復(fù)排卵，提高受孕率。趙富鮮等研究表明[9]，大劑量應(yīng)用甲羥孕酮6個(gè)月，造成假孕，停藥后數(shù)月患者恢復(fù)排卵提高了受孕率。

GnRHa（促性腺激素釋放激素受體激動(dòng)劑）是GnRH的類似物，它通過競爭作用于垂體卵巢軸，阻斷垂體促性腺激素的釋放，抑制卵巢激素的分泌[10]，從而達(dá)到垂體藥物去勢，卵巢低雌激素狀態(tài)及停經(jīng)，可使異位的內(nèi)膜病灶萎縮、消失，癥狀改善。GnRHa能有效抑制腦垂體，阻止內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，降低盆腔微環(huán)境炎性因子水平，改善內(nèi)膜容受性，減少對卵子和胚胎的不良影響[11]，最終達(dá)到妊娠的目的。

5.輔助生殖技術(shù)助孕治療

輕型的Ⅰ-Ⅱ期的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，如不孕年限不長，卵巢功能良好，沒有發(fā)現(xiàn)其他的不孕因素，生育指數(shù)正常，應(yīng)該給予6～12個(gè)月的試孕，通常為腹腔手術(shù)后的6～12個(gè)月。李予等[12]認(rèn)為，如患者＜30歲，不孕年限＜3年，卵巢儲(chǔ)備功能正常，或檢查發(fā)現(xiàn)存在排卵異常，或合并輕中度男方因素，為爭取術(shù)后最佳受孕時(shí)機(jī)盡快獲得妊娠，在與患者充分咨詢的情況下，可考慮相對簡單的促排卵聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)助孕。

張欣宇[13]的研究表明，對于Ⅰ～Ⅱ期的子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)盡快進(jìn)行自然受孕，助孕時(shí)機(jī)的延后并不能提高妊娠率，而且輔助生殖治療也不能顯著提高其妊娠率。在經(jīng)濟(jì)條件及生理?xiàng)l件允許的情況下，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥在術(shù)后1年內(nèi)采取輔助生殖治療，能夠確保術(shù)后較高的妊娠率。這是因?yàn)殡m然術(shù)后輸卵管通暢，但隨著時(shí)間的推移，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者病情易復(fù)發(fā)乃至加重，卵巢功能也隨之降低，使得患者的受孕機(jī)會(huì)越來越低。

6.總結(jié)

綜上所述，醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致當(dāng)前女性不孕的主要婦科疾病之一，其發(fā)病因素比較復(fù)雜，雖然對這種疾病的治療方式比較多，但是由于目前對子宮內(nèi)膜異位癥并不孕的發(fā)病機(jī)制還不夠明確，所以相關(guān)的學(xué)者還是要對治療方案進(jìn)行深入研究，幫助患者盡快懷孕來控制子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)展。