黃 詠，鐘淑琴

（博羅縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 廣東 惠州 516100）

臨床常見(jiàn)危急重癥，在產(chǎn)科中，常見(jiàn)凝血功能障礙，與妊娠相關(guān)，好發(fā)階段是彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）晚期，分析好發(fā)因素，包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、重度妊娠高血壓綜合征、稽留流產(chǎn)、死胎、重癥感染、妊娠合并肝臟病變以及血液系統(tǒng)疾病，多數(shù)患者屬于消耗性凝血疾病，繼發(fā)疾病是纖維蛋白溶解亢進(jìn)，分析這一疾病患者特點(diǎn)，包括病情復(fù)雜兇險(xiǎn)、起病急驟[1]，可導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能衰竭、貧血、休克以及嚴(yán)重出血。因此，探尋如何救治產(chǎn)科凝血功能障礙臨床具有重要意義。本研究選擇26例患者，分析其產(chǎn)科凝血功能障礙采用冷沉淀救治的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在我院2017年1月—2019年12月選擇26例產(chǎn)科凝血功能障礙患者，均知情同意，年齡23～43歲，中位36.5歲，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別是16例、10例，單胎、雙胎分別是19例、7例，剖宮產(chǎn)、陰道分娩、死胎稽留流產(chǎn)分別是12例、12例、2例，孕周16周～40周，中位36.5周。

1.2 方法

均實(shí)施冷沉淀救治：對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，將病因去除，對(duì)患者妊娠進(jìn)行適時(shí)終止，為患者提供吸氧支持、開(kāi)放靜脈處理，為患者實(shí)施擴(kuò)容輸血以及抗休克處理，加強(qiáng)患者宮縮，為患者止血，必要情況下，將患者子宮果斷切除，根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果，將凝血因子適時(shí)補(bǔ)充，方法是冷沉淀，若患者Fg在1.25 g/L以下、PLT在50×109/L以下，對(duì)比正常值，患者血漿APTT、PT值均更大，約1.5倍時(shí)，將新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等輸注，每10 kg體重，需要將2～4 U冷沉淀輸注，可根據(jù)血漿纖維蛋白原1.0 g/L標(biāo)準(zhǔn)，推算用量。適度標(biāo)準(zhǔn)是患者血中纖維蛋白原維持2.0～2.5 g/L，對(duì)于一般成人來(lái)說(shuō)，首量一次輸注冷沉淀8袋至15袋左右，每次輸注400 mL至600 mL新鮮冰凍血漿，對(duì)患者凝血指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)患者情況，對(duì)下一步治療種類(lèi)以及用量進(jìn)行決定，維持患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，為患者適當(dāng)補(bǔ)鈣[2]，避免高鉀，將患者止凝血效果明顯強(qiáng)化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算

計(jì)算計(jì)量資料（t檢驗(yàn)）、計(jì)數(shù)資料（χ2檢驗(yàn)）中使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包，表現(xiàn)形式是（± s）、百分率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.結(jié)果

本組實(shí)驗(yàn)中，治療后相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，F(xiàn)g上升、PLT上升、PT縮短、APTT縮短，對(duì)比治療前（P＜0.05），見(jiàn)表1。本組研究結(jié)果中，共計(jì)死亡患者0例，子宮切除患者5例，其中包括產(chǎn)后出血2例、重癥胎盤(pán)早剝1例、羊水栓塞2例。在本組救治中，用血量平均2 400 mL左右，冰凍血漿800～1 000 mL、冷沉淀15～40 u。本組搶救成功率80.77%（21/26）。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

組別 n Fg/(g·L-1) PLT/×109/L PT/s APTT/s治療前 26 1.1±0.2 27.7±16.4 19.2±3.6 66.6±17.1治療后 26 2.6±0.4 98.2±10.4 15.1±2.2 34.2±10.6 t 17.1026 18.5113 4.9552 8.2116 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

產(chǎn)后出血在臨床上常見(jiàn)，分析產(chǎn)后大出血發(fā)生原因，是因?yàn)楫a(chǎn)婦消耗大量凝血物質(zhì)，激活纖溶系統(tǒng)情況下，導(dǎo)致凝血功能障礙發(fā)生。在妊娠期，因?yàn)楫a(chǎn)婦增加生理性纖溶酶原、凝血因子，產(chǎn)婦會(huì)下降纖溶活性，導(dǎo)致血液高凝，若此時(shí)發(fā)生多胎妊娠、妊娠高血壓、宮內(nèi)感染以及胎盤(pán)早剝等情況，可導(dǎo)致致凝物質(zhì)進(jìn)入產(chǎn)婦血液循環(huán)，快速、廣泛?jiǎn)?dòng)凝血系統(tǒng)[3]，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生凝血異常，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科凝血功能障礙。

血液制品包括冷沉淀，其中包括纖維蛋白原（Fg在200 mg以上）、Ⅷ因子＞80 IU（可以濃縮新鮮冰凍血漿8倍至10倍）、因子ⅩⅢ、纖維結(jié)合蛋白（Fn）以及血管性血友病因子（vWF）等，均屬于凝血因子，在0～4℃條件下，新鮮冰凍血漿離心處理后，沉淀析出白色冷不溶解物，即冷沉淀，每200 mL血漿，可提取出1 U冷沉淀，約20～30 mL，凍存溫度是-30℃，在輸注時(shí)，應(yīng)在37℃溫度下進(jìn)行水浴融化[4]，為患者實(shí)施盡快同型輸注處理。

臨床分析Ⅷ因子，可參與內(nèi)源性凝血過(guò)程，屬于抗血友病球蛋白，纖維蛋白原Fg是結(jié)構(gòu)蛋白，可參與血液凝固，是第Ⅰ因子，可對(duì)內(nèi)外源性凝血進(jìn)行多種方式以及組織結(jié)合參與，作用是封固、凝血、填充，可避免出血，可將患者微循環(huán)明顯改善。分析纖維結(jié)合蛋白（Fn），可對(duì)上皮細(xì)胞移行、細(xì)胞黏著、纖維蛋白交聯(lián)以及修復(fù)分化作用起到一定促進(jìn)作用[5]，可對(duì)損傷組織肉芽增生也起到促進(jìn)效果，有助于患者上皮修復(fù)，作為“趨化因子”，可將患者炎癥區(qū)白細(xì)胞活性明顯提高，可促使單核－巨噬細(xì)胞吞噬功能明顯增強(qiáng)，可以參與機(jī)體免疫調(diào)控，發(fā)揮抗感染以及抑菌效果。分析VWF因子，可促進(jìn)血小板在致膠原上黏附[6]，可參與凝血過(guò)程，分析因子ⅩⅢ，在活化之后，可對(duì)纖維蛋白交聯(lián)起到催化作用，可將纖維蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)度明顯加強(qiáng)，還可以將患者成纖維細(xì)胞增生促進(jìn)。

新鮮全血可將血小板、RBC、凝血因子補(bǔ)充，在離體之后，數(shù)量質(zhì)量均明顯降低[7]，在DIC急救中，增加工作量、采供血不及時(shí)等因素，均會(huì)對(duì)其造成影響，均不能滿足。將RBC輸注，可對(duì)患者貧血進(jìn)行有效糾正，可將患者攜氧能力明顯提高，但是，不能發(fā)揮止血效果，將庫(kù)存血的凝血因子以及血小板輸注，不能起到止血效果，大量輸注時(shí)，不能及時(shí)清除抗凝劑枸櫞酸鈉，輸血越多，滲血越快，可導(dǎo)致患者發(fā)生全身廣泛出血不止。

在24 h內(nèi)，患者用血量達(dá)成人患者自身血容量，或者RBC輸注40 U以上，或者3 h輸血是患者總血容量一半以上，均為大量輸血，此時(shí)，患者容易發(fā)生血小板減少、稀釋性凝血因子缺乏、循環(huán)超負(fù)荷等情況，用血量增加，止血效果達(dá)不到，會(huì)將血源浪費(fèi)。利用新鮮冰凍血漿進(jìn)行有效擴(kuò)容之后，可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷情況發(fā)生，若采用單采血小板操作，價(jià)格高昂，采用冷沉淀，價(jià)格低廉，容易獲得，可將消耗Fg快速提升，可將凝血改善，會(huì)將DIC進(jìn)展阻止，不會(huì)將患者循環(huán)負(fù)荷增加，針對(duì)患者病因進(jìn)行輸血處理，可將止血目的達(dá)到，將患者全血輸注導(dǎo)致的不良反應(yīng)明顯減少。

在臨床搶救失血性休克、手術(shù)以及凝血功能障礙等危重癥患者過(guò)程中，普遍應(yīng)用成分輸血，很少應(yīng)用新鮮全血，短期內(nèi)，若患者需要足夠凝血因子改善凝血機(jī)制，適合為患者實(shí)施冷沉淀輸注處理。目前臨床已經(jīng)逐漸認(rèn)知了冷沉淀救治理念，供應(yīng)逐漸增加，止血效果明確，不僅僅可用于纖維蛋白原及凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病以及傳統(tǒng)甲型血友病患者治療中，還可以用于其他臨床疾病治療，效果顯著，分析特點(diǎn)，纖維結(jié)合蛋白生物活性廣泛，若術(shù)后輸注冷沉淀，可促進(jìn)患者傷口愈合，平整性良好[8]，用于燒傷清創(chuàng)，可對(duì)患者創(chuàng)面出血進(jìn)行良好控制，可促使患者感染下降，可促進(jìn)患者傷口愈合，將冷沉淀口服，可修復(fù)以及愈合胃、十二指腸黏膜病變患者病變部位，分析冷沉淀不足之處，血制品存在“窗口期”，隱患是感染病毒。

將冷沉淀適時(shí)給予，可將低纖維蛋白原血癥快速糾正，可將患者凝血功能有效改善，可將患者循環(huán)負(fù)荷、輸血量均明顯減少，及時(shí)，方便，容易獲得，可行性較高，可避免患者實(shí)施子宮切除，可將患者搶救成功率明顯提高，可使患者死亡率明顯下降，同時(shí)，還能將患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，可使患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯減少。另外，產(chǎn)科凝血功能障礙采用冷沉淀救治，可將血源節(jié)省，可將浪費(fèi)減少，臨床值得應(yīng)用，可避免不必要大量輸血輸液，可以實(shí)現(xiàn)安全輸血。

本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出：治療后相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，F(xiàn)g上升、PLT上升、PT縮短、APTT縮短，對(duì)比治療前（P＜0.05）。

綜合以上得出，產(chǎn)科凝血功能障礙26例采用冷沉淀救治的效果確切，可促使患者Fg上升、PLT上升、PT縮短、APTT縮短，值得臨床應(yīng)用。