何志偉，曹德星，梁小玲，藍(lán)國湖，楊興桃，林曉文

（東莞市沙田醫(yī)院骨科 廣東 東莞 523980）

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的骨骼，在正常生活中需要完成跳躍、行走等活動(dòng)，需要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)骨折在全身骨折中屬于常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見損傷機(jī)制在于旋后外旋[1]。pilon骨折屬于粉碎性骨折，合并踝關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較低[2]?；颊叽蠖嗍怯捎谲嚨渹蚋咛帀嬄鋫?，受傷機(jī)制一般是患者撞擊到脛骨下端關(guān)節(jié)面[3]。這類患者需要選擇手術(shù)治療，有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)多鋼板固定治療效果不夠理想，本文觀察不同手術(shù)臨床療果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—11月30例踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后pilon骨折，根據(jù)手術(shù)差異分為兩組均15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)進(jìn)行X線與CT掃描；（2）關(guān)節(jié)軟骨面塌陷；（3）其他受傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷；（2）其他病情較為嚴(yán)重。對(duì)照組：男性8例，女性7例，年齡為20～58歲，平均為（38.96±4.05）歲。研究組：男性7例，女性8例，年齡為20～59歲，平均為（38.34±4.44）歲。兩組患者基本資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者按后外側(cè)入路治療，選擇硬腰麻，患肢消毒鋪巾，后彈力繃帶驅(qū)血，切口采用踝后外側(cè)入路，腓腸神經(jīng)及小隱靜脈顯露出來，保護(hù)患者神經(jīng)血管，骨折斷端暴露出來，直視下復(fù)位滿意，使用1枚克氏針臨時(shí)固定，選取合適長度的腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，腓骨外側(cè)置入，置入鎖定螺釘固定，在鋼板遠(yuǎn)近端，從踝后外側(cè)切口，在蹲長屈肌和腓骨短肌間隙暴露后pilon骨折塊，直視復(fù)位關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后選擇空心螺釘、鋼板螺釘固定，合并內(nèi)踝骨折，在踝內(nèi)側(cè)行一切口，暴露骨折端，根據(jù)內(nèi)踝骨折塊大小選擇空心螺釘固定、克氏針、張力帶固定，骨折固定后術(shù)中檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，在C臂機(jī)透視下分別行外翻應(yīng)力試驗(yàn)及“Hook”試驗(yàn)，若不穩(wěn)定可考慮在外踝關(guān)節(jié)。上方2 cm處由后向前呈20°用皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合韌帶，三角韌帶如有損傷則需要考慮探查修復(fù)，采用錨釘固定，術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層縫合，敷料包扎。

研究組實(shí)施改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)：術(shù)前實(shí)施根據(jù)牽拉，對(duì)患者消腫等對(duì)癥處理，并選擇腰硬聯(lián)合麻醉，使用俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，并使用止血帶。沿內(nèi)踝與跟腱內(nèi)緣連線后1/3作縱切口，長度為10 cm，逐層切開，并向前方牽開神經(jīng)血管束，向后方撥開拇長屈肌腱，顯露患者后踝骨塊，復(fù)位骨折后內(nèi)固定。根據(jù)患者骨折情況大小，選擇鋼板、螺釘內(nèi)固定，合并外踝骨折需要使用外側(cè)入路切開復(fù)位固定，合并內(nèi)踝骨折需要前內(nèi)側(cè)作一弧形小切口，使用復(fù)位螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

使用踝關(guān)節(jié)問卷（CAIT）、T型敏捷性測(cè)試，CAIT滿分為30分，得分越差踝關(guān)節(jié)越不穩(wěn)定；T型敏捷性測(cè)試，3次并取平均值，得分越低患者敏捷性越好[4]。

同樣在手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月對(duì)下肢功能評(píng)分（LEFS，分值越高治療效果越好），疼痛目測(cè)類比評(píng)分（VAS，分值越低治療效果越好）、Fugl-Meyer量表（FMA），下肢總分為22分，評(píng)分越高表明患側(cè)肢體恢復(fù)情況越好評(píng)分[5]。同時(shí)記錄兩組患者住院時(shí)間與不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算，計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性

兩組患者手術(shù)前踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），手術(shù)后3個(gè)月兩組各指標(biāo)顯著優(yōu)于手術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性（ ± s）

表1 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性（ ± s）

組別 n CAIT/分 T型敏捷性測(cè)試/s手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月研究組 15 13.41±3.5620.67±2.45 12.45±1.7610.11±1.27對(duì)照組 15 13.45±3.4316.65±2.78 12.65±1.7812.46±1.65 t 0.031 4.202 0.309 4.371 P 0.975 0.000 0.759 0.000

2.2 下肢功能、疼痛評(píng)分

兩組手術(shù)前下肢功能、疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），手術(shù)后3個(gè)月兩組各指標(biāo)顯著優(yōu)于手術(shù)前，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后下肢功能、疼痛評(píng)分（ ± s，分）

表2 兩組手術(shù)前后下肢功能、疼痛評(píng)分（ ± s，分）

組別 n LEFS VAS手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月研究組158.37±2.35 28.56±2.54 7.83±0.65 2.34±0.45對(duì)照組158.32±2.45 16.76±2.56 7.87±0.67 4.34±0.54 t 0.057 12.673 0.166 11.020 P 0.955 0.000 0.869 0.000組別 n FMA手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月研究組15 21.45±4.69 44.25±6.96對(duì)照組15 21.54±4.52 31.58±5.58 t 0.054 5.501 P 0.958 0.000

2.3 住院時(shí)間、不良反應(yīng)

對(duì)照組住院時(shí)間（24.54±4.05）天，研究組住院時(shí)間（19.44±3.47）天，（t=3.704,P=0.001），兩組患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.討論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中發(fā)生率不高，但有一半的患者會(huì)合并出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折，其中pilon骨折是距骨向近端沖擊，負(fù)重關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折，收到高能量損傷后，出現(xiàn)翻外翻后，會(huì)使得患者出現(xiàn)腓骨、內(nèi)外踝骨折[6]。暴力繼續(xù)傳導(dǎo)，會(huì)導(dǎo)致患者距骨脫出，并損傷患者韌帶，會(huì)造成pilon骨折，并發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折脫位。

治療原則一般為脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)復(fù)位，并規(guī)定骨折脫位，提升踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并對(duì)創(chuàng)口周圍軟組織進(jìn)行保護(hù)，防止術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。結(jié)果顯示：兩組手術(shù)前踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組手術(shù)前下肢功能、疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），手術(shù)后3個(gè)月兩組各指標(biāo)顯著優(yōu)于手術(shù)前，研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。后踝骨折出現(xiàn)移位后，會(huì)使得骨折重心轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)面，并向前內(nèi)側(cè)移位，后踝骨折畸形愈合后，功能較差，針對(duì)后踝骨折后，一般會(huì)選擇切開復(fù)位，并進(jìn)行內(nèi)固定。目前Pilon骨折機(jī)制較為復(fù)雜，患者病情存在多樣化，治療方式也較多，手術(shù)方式不斷改進(jìn)中，后外側(cè)入路已經(jīng)在臨床較為常用，可同時(shí)固定腓骨遠(yuǎn)端骨折，適合后外側(cè)骨折塊較小骨折[8]。由于局部軟組織較厚，術(shù)后切口并發(fā)癥較少，分離皮下組織，需要保護(hù)腓腸神經(jīng)，骨折塊延伸到內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)骨折中，會(huì)使得顯露不清，復(fù)位效果不夠理想。對(duì)于部分骨折復(fù)位不充分的患者，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重者，需要二次進(jìn)行翻修手術(shù)，后內(nèi)側(cè)入路較為適合。

綜上所述，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并后pilon骨折，可實(shí)施改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛情況，下肢功能良好，值得應(yīng)用。但本次觀察例數(shù)偏少，還需繼續(xù)觀察。