倪永紅 劉偉靜

海軍第九七一醫(yī)院普通外科，青島 266071

結(jié)直腸癌是一種較常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率均居消化道惡性腫瘤的第4位，僅2018年全球新增的患病人數(shù)就近200萬，死亡人數(shù)近90萬，成為全球關(guān)注的共同衛(wèi)生問題〔1〕。腸造口手術(shù)是目前臨床上用來治療結(jié)直腸癌的主要技術(shù)，但由于病床資源有限，腸造口手術(shù)患者的住院時間并不長，患者出院后依然需長期或永久性攜帶造口袋，患者一般難以適應(yīng)和接受，致使其出院后的自我護理能力普遍較低，嚴重影響術(shù)后恢復(fù)〔2〕。因此，對腸造口手術(shù)患者出院后實施延續(xù)性護理干預(yù)至關(guān)重要。全程綜合個案管理是一種靈活的、合作性的管理模式，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源等方式滿足患者的個體化需求，與出院后延續(xù)性護理相輔相成，能夠真正實現(xiàn)患者疾病管理與護患關(guān)系的延續(xù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年6月至2019年6月接收的120例腸造口手術(shù)患者。納入標準：①病理組織診斷為結(jié)直腸癌，②首次接受腸造口手術(shù)治療,③近期無搬遷計劃,④擁有智能手機，熟練使用微信軟件,⑤思維清晰能正常溝通,⑥對研究知情同意。排除標準：①嚴重腸造口術(shù)后并發(fā)癥,②有其他造口或開放性傷口,③腫瘤遠端轉(zhuǎn)移；④合并全身性疾病,⑤既往患有精神障礙類疾病。將120例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與個案組，各60例。對照組男37例，女23例；年齡39～82歲，平均(52.38±2.75)歲；永久性造口34例，暫時性造口26例。個案組男36例，女24例；年齡38～81歲，平均(52.98±2.49)歲；永久性造口35例，暫時性造口25例。兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，患者出院時由責任護士指導(dǎo)其正確的更換造口袋方式及造口護理技巧，叮囑患者出院后遵醫(yī)囑用藥，保持造口衛(wèi)生，提醒患者定期回院復(fù)診。個案組在此基礎(chǔ)上給予基于全程綜合個案管理的延續(xù)性護理干預(yù)，具體如下。

1.2.1個案記錄與檔案建立 選取1名職稱護師以上，學(xué)歷本科以上，造口工作經(jīng)驗5年以上的造口專科護士為個案管理師，對其進行系統(tǒng)化的個案管理訓(xùn)練，要求其了解個案管理流程與實施重點，具備較佳的造口護理技能與隨訪技巧?；颊叱鲈呵坝蓚€案管理師收集患者的個人資料，如疾病信息、手術(shù)情況、造口情況、家庭地址、支持情況、照護人、文化程度及聯(lián)系方式等，積極與患者溝通，充分評估患者的疾病認識能力與造口自我護理能力，分析患者的心理狀態(tài)，再為患者進行案記錄與檔案建立。

1.2.2制訂延續(xù)性個案管理計劃 根據(jù)患者的個案化需求與多學(xué)科團隊成員進行協(xié)調(diào)溝通，邀請患者及家屬共同參與，并以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，制定一個基于全程綜合個案管理模式下的延續(xù)性護理計劃,有計劃地為患者提供全程幫助，并將醫(yī)療法律法規(guī)貫穿始終，告訴患者及家屬全程綜合個案管理的延續(xù)性護理流程和預(yù)期效果，與患者及家屬達成共識，提高護理計劃執(zhí)行的可行性。

1.2.3實施和協(xié)調(diào)延續(xù)性個案管理計劃 ①電話隨訪：個案管理師每2 w進行電話隨訪一次，評估患者的健康狀況及心理狀態(tài)變化，了解患者是否正確選擇造口袋、是否知道各類造口用品的使用技巧、是否了解常見造口并發(fā)癥及處理方式等，詢問患者是否適應(yīng)了帶造口的生活，耐心傾聽患者訴說，對患者的疑問給予相應(yīng)指導(dǎo)，并做好隨訪記錄。②構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺：患者出院時讓患者掃描二維碼加入“造口之家”微信群，采取實名制管理，要求每位患者按照“姓名+手術(shù)時間”格式更改微信名，個案管理師不定期在群內(nèi)推送一些與造口相關(guān)知識有關(guān)的文章或視頻，包含造口袋更換流程、術(shù)后飲食注意事項、造口自我護理技巧、并發(fā)癥觀察及護理等，鼓勵患者在群內(nèi)分享成功造口護理經(jīng)驗，并積極咨詢造口相關(guān)問題，對共性問題給予集中回答，對個性問題需另找時間通過微信視頻給予個性化指導(dǎo)。③家庭訪視：對不方便出行的患者，個案管理師每3個月進行家庭訪視一次，現(xiàn)場評估患者的造口狀況及自我護理能力，指導(dǎo)家屬加強照護和監(jiān)督用藥，叮囑家屬多陪伴患者，消除患者心理顧慮。④病友聯(lián)誼會：在護理部的支持下，每半年舉辦一次病友聯(lián)誼會，鼓勵患者及家屬積極參與，現(xiàn)場提供造口產(chǎn)品、疾病咨詢、答疑解惑及宣傳冊發(fā)放，并引導(dǎo)患者相互交流，邀請術(shù)后康復(fù)較佳患者現(xiàn)身說教，提高同伴支持作用。

1.2.4追蹤和評價延續(xù)性個案管理計劃 個案管理師全程追蹤基于個案管理模式下的延續(xù)性護理計劃的實施進展情況，評估其實施效果，對實施效果較差的需不斷更新、調(diào)整護理計劃，以達到持續(xù)性質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標

①自我護理能力：采用自我護理能力量表(ESCA)進行評價，量表包含自我概念、自我責任感、健康知識水平及自我護理技能4個維度，共計43個條目，每個條目計分0～4分，總分172分，自我護理能力與分值呈正性相關(guān)，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.93〔4〕。于出院時及出院半年后各測評一次。②帶造口生活的主觀感受：參照相關(guān)文獻〔5〕，自行設(shè)計腸造口生活的主觀感受評估量表進行評價，量表共包含16個條目，每個條目計分1～3分，總分48分，帶造口生活的主觀感受與分值呈正相關(guān)，Cronbach α 系數(shù)為0.87，于患者出院時及出院半年后各測評一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我護理能力比較

全程綜合個案管理后，個案組出院半年后的自我護理能力各個維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者自我護理能力比較分)

2.2 兩組患者的帶造口生活主觀感受比較

全程綜合個案管理后，個案組出院半年后的帶造口生活主觀感受評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的帶造口生活主觀感受比較

3 討論

腸造口手術(shù)是挽救結(jié)直腸癌患者生命的主要手段，雖然能夠有效延長患者生存期限，但短暫的住院時間很難使患者迅速掌握造口自我護理技巧，導(dǎo)致患者出院后依然需面臨各種造口護理問題，若護理不當，極易誘發(fā)造口并發(fā)癥，嚴重降低患者帶造口生活的主觀感受〔6〕。有研究表明〔7〕，腸造口患者術(shù)后出院是否可以得到專業(yè)的指導(dǎo)，對克服其心理障礙，提高其居家自我護理能力，促使其早日重返社會起著關(guān)鍵性作用。然而，常規(guī)責任制護理管理患者出院后即意味著責任關(guān)系的終結(jié)，患者通常只能通過電話咨詢或回院復(fù)診來獲得相應(yīng)的疾病信息，難以滿足其出院后的健康需求,對其出院后的自我護理能力提高作用并不大。隨著醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變，患者健康需求的不斷增加，全程綜合個案管理已逐漸替代責任制管理應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域的疾病管理中。本次研究結(jié)果與孫曉敏〔5〕、馬輝等〔8〕研究相符。

本研究通過個案記錄與檔案建立、計劃制定、實施和協(xié)調(diào)、追蹤和評價4個步驟進行全程綜合個案管理，有效確保護理措施的協(xié)調(diào)性與個體性，使患者出院后依然可以得到專業(yè)的指導(dǎo)，全面滿足患者出院后的個性化需求。此外，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，腸造口術(shù)后延續(xù)性護理的實施形式也越來越豐富，但不論何種形式均存在一定局限性，如電話隨訪雖然不受地域空間限制，但無法進行面對面交流，不能準確反映造口狀況，加上語言差異，容易存在溝通困難情況；家庭訪視雖然能夠面對面交流，但其成本較高，且受地域空間限制難以廣泛推廣；網(wǎng)絡(luò)平臺雖然不受時間與空間限制，但對網(wǎng)絡(luò)普及及患者文化層次有一定要求，導(dǎo)致其難以在老年患者中普及；病友俱樂部雖然能夠有效提高同伴支持作用，但受到時間與空間限制；病友聯(lián)誼會雖然能夠為護患溝通、病友溝通搭建良好平臺，但其對活動策劃及社會效益要求較高，同樣難以廣泛推廣〔2〕。本次研究通過采用電話、家庭訪視、微信隨訪等多種形式進行全程綜合個案管理，優(yōu)劣互補，使患者能夠從多種渠道獲得造口護理相關(guān)知識，進而有效提高其自我護理能力，使其盡快適應(yīng)帶造口生活。

綜上所述，基于全程綜合個案管理模式下的延續(xù)性護理能夠為造口患者提供持續(xù)性的、個體性的支持和幫助，為患者提供更多的信息獲得渠道，有效滿足患者出院后的康復(fù)需求，進而提高其自我護理能力，改善其造口生活主觀感受。然而，需注意的是，我國腸照口的全程綜合個案管理尚處于起步階段，缺乏程序化與規(guī)范化，今后需進一步重視造口個案管理師的培養(yǎng)。

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