晉娟 周宏玉 王本月

上海長征醫(yī)院脊柱一科 200001

腰椎間盤突出癥是臨床常見的一種以腰腿痛和腰部活動受限為主要癥狀的綜合性疾病〔1〕。近年來，隨著工作生活壓力的加大及電腦、手機的普及，腰椎間盤突出癥發(fā)病率明顯上升，并呈年輕化趨勢〔2〕。腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無效后，多行手術(shù)治療〔3〕。但是，手術(shù)治療給患者帶來了較大的應(yīng)激反應(yīng)，也容易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥，影響了患者的恢復(fù)〔4〕。因此，強化腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護理具有重要意義〔5〕。從臨床來看，傳統(tǒng)圍術(shù)期護理越來越不適應(yīng)患者需要〔6〕。近年來，該院針對腰椎間盤突出癥手術(shù)患者圍術(shù)期護理需要，積極應(yīng)用跨學(xué)科合作聯(lián)合康復(fù)外科理念進行護理，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月上海長征醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者共96例為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均表現(xiàn)腰椎間盤突出癥典型癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②均行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)；③治療依從性良好，并至少完成3個月跟蹤隨訪；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、骨質(zhì)增生等非椎間盤突出疾病者；②重要臟器(心、肝、腎等)功能不全者或凝血功能異常者；③既往有腰椎手術(shù)史者，或手術(shù)未能完整切除者；④對手術(shù)耐受性差，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需特殊處理者。采用隨機數(shù)字表法按患者入院順序號隨機分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男30例，女18例；年齡24～68歲，平均(47.39±6.56)歲；病程1～14年，平均(3.39±0.67)年；椎間盤突出類型：髓核膨出27例，髓核突出21例；突出位置：L3～4 12例，L4～5 20例，L5～S1 16例。對照組男29例，女19例；年齡25～66歲，平均(48.06±6.87)歲；病程1～15年，平均(3.33±0.62)年；椎間盤突出類型：髓核膨出28例，髓核突出20例；突出位置：L3～4 11例，L4～5 22例，L5～S1 15例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)圍術(shù)期護理?；颊呷朐寒?dāng)天，由護士介紹病房環(huán)境，并完成必要的檢查和健康宣教等?；颊咝g(shù)前常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察生命體征，常規(guī)放置導(dǎo)尿管。記錄排氣時間、排便時間等，并告知術(shù)后恢復(fù)注意事項。疼痛耐受力較輕者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，并給予相應(yīng)的健康和運動指導(dǎo)〔7〕。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用跨學(xué)科合作聯(lián)合康復(fù)外科理念進行護理。

1.2.1跨學(xué)科合作 組建包括外科醫(yī)師、病區(qū)護士、麻醉師、手術(shù)室護士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等在內(nèi)的跨學(xué)科合作小組。由科室主任和護士長擔(dān)任組長?？鐚W(xué)科合作小組商議后，制定跨學(xué)科協(xié)作方案，明確各人員具體職責(zé)。其中：外科醫(yī)師全程負責(zé)診療和手術(shù)的進行；病區(qū)護士負責(zé)圍術(shù)期護理，包括護理評估、健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察等；麻醉師負責(zé)麻醉方式的優(yōu)化和實施；手術(shù)室護士負責(zé)手術(shù)室各項護理工作，協(xié)助外科醫(yī)師完成手術(shù)；營養(yǎng)師負責(zé)營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師負責(zé)心理干預(yù)；康復(fù)治療師負責(zé)康復(fù)訓(xùn)練計劃制定和實施。

1.2.2快速康復(fù)外科 術(shù)前向患者及家屬詳細說明快速康復(fù)外科理念主要內(nèi)容和價值，贏得患者及家屬對快速康復(fù)外科護理的支持。要求患者保持積極的心態(tài)，并指導(dǎo)腰背肌鍛煉、下肢功能鍛煉、床上解大小便訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練等。由營養(yǎng)師全程進行營養(yǎng)指導(dǎo)，改善患者營養(yǎng)狀況。針對疼痛患者，予以超前鎮(zhèn)痛護理。術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，禁飲2 h，并在麻醉前2 h補充碳水化合物〔8〕。術(shù)中根據(jù)患者的實際情況，選用優(yōu)化的麻醉方案。麻醉后，凡是符合小切口術(shù)條件的患者均行小切口術(shù)。一般不留置胃管，需留置胃管者原則上在清醒前拔管。手術(shù)室溫度始終保持在23 ℃左右。所有輸液藥物均加熱后滴注(不適合加熱的藥物按使用程序處理)。術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫，并注意保溫，溫度不得<36 ℃。術(shù)后及時補液，并根據(jù)患者疼痛情況及時鎮(zhèn)痛。鼓勵患者術(shù)后早進食、早下床。經(jīng)吞咽評估正常后，口服10 ml溫水。無異常情況20 min后，進食流食，并逐步過渡到半流食和正常飲食。術(shù)后當(dāng)天鼓勵患者適當(dāng)翻身，并在術(shù)后12 h視情況下床活動。根據(jù)患者恢復(fù)情況，進行早期康復(fù)鍛煉，包括仰臥位直抬腿鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等，并逐步加大鍛煉量〔9〕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次進食時間、首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)。

1.3.2腰椎功能評分 采用JOA腰椎功能評分表于術(shù)前和術(shù)后3個月進行腰椎功能評價。該評分表從腰背痛、腰腿痛、步態(tài)行走能力、日?；顒酉拗?、直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、排尿功能等方面進行評價?？偡?9分，得分越高表明腰椎間盤突出癥患者腰椎功能越好。

1.3.3生活質(zhì)量 采用Roland Morris(RMQ)調(diào)查表于手術(shù)前和術(shù)后3個月進行生活質(zhì)量調(diào)查。該調(diào)查表包括站立、坐位、行走、穿衣、工作等維度，總分0～24分，得分越高表明腰椎間盤突出癥患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后首次進食時間、首次下床活動時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后JOA評分和生活質(zhì)量評分比較

兩組術(shù)后JOA評分和生活質(zhì)量評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組術(shù)后JOA評分和生活質(zhì)量評分均高于同時期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評分和生活質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，低于對照組16.67%的并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

腰椎間盤突出癥常規(guī)圍術(shù)期護理忽視了多學(xué)科合作，而且快速康復(fù)外科理念沒有得到很好的貫徹。這直接造成患者術(shù)后恢復(fù)相對緩慢，而且并發(fā)癥發(fā)生率更高，嚴重影響了患者預(yù)后。從腰椎間盤突出癥手術(shù)治療來看，涉及了外科醫(yī)師、麻醉師病房護士、手術(shù)室護士、營養(yǎng)師、心理師和康復(fù)師等多個群體，需要多學(xué)科合作?？焖倏祻?fù)外科理念則基于現(xiàn)代醫(yī)療實踐，通過整合術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各種資源，從而為患者快速康復(fù)提供條件。目前，國內(nèi)外關(guān)于快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥手術(shù)患者恢復(fù)中的研究成果較多，而且也普遍肯定了快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護理中的價值〔4,9-10〕。但是，在快速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合多學(xué)科合作進一步優(yōu)化圍術(shù)期護理的研究則相對較少。

本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，進一步探討了多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果說明：較之常規(guī)圍術(shù)期護理，多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念能夠進一步促進患者預(yù)后，縮短患者住院時間。腰椎功能和生活質(zhì)量是衡量腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果還說明：多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念能夠進一步改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能和生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥患者術(shù)后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。本組資料中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明多學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念還有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。董長玲和魯薇薇〔11〕在類似研究中也獲得了相似結(jié)論。她們認為多學(xué)科合作進一步強化了腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期護理的針對性和預(yù)見性，讓護理更加高效和合理?？焖倏祻?fù)外科護理理念則為患者預(yù)后奠定了更好的基礎(chǔ)。Delgado-López等〔12〕研究也指出：腰椎間盤突出癥圍術(shù)期護理需要整合各學(xué)科力量，并且優(yōu)化護理方案，盡可能廣泛采用快速康復(fù)外科理念促進預(yù)后。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者圍術(shù)期中采用跨學(xué)科合作聯(lián)合快速康復(fù)外科理念護理，能夠進一步促進患者恢復(fù)，改善腰椎功能和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突