李玲 湯德智

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護科，廣州 510060

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)作為ICU治療中常見神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，導(dǎo)致該疾病的主要因素與患者病情危重、約束及特殊藥物的使用有關(guān)，同時，機械通氣的使用與該疾病發(fā)病具有密切關(guān)聯(lián)〔1〕。研究表明〔2〕，機械通氣治療時間為4～7 d，ICU-AW發(fā)生率可達33%～82%。該類患者以肢體虛弱、肌肉質(zhì)量及肌力降低為主要臨床表現(xiàn)，有學(xué)者指出，該類患者骨骼肌肌力衰竭程度可達1%～1.5%/d，4%～5%/周，且患者在治療后，即便其功能完全恢復(fù)，但可導(dǎo)致其肌肉出現(xiàn)一定程度的萎縮，進而影響其生活質(zhì)量。因此，目前常規(guī)對該類患者行早期康復(fù)運動干預(yù)，但臨床經(jīng)驗表明〔3〕，單純對ICU機械通氣患者行運動康復(fù)訓(xùn)練，無法有效降低ICU-AW發(fā)生率。近些年，有研究〔4〕指出，對該類患者在早期康復(fù)運動基礎(chǔ)上采用體感音樂干預(yù)措施，能夠有效降低ICU-AW發(fā)生率，同時對患者預(yù)后的改善也具有重要益處。為探究其效果，特選取2018年7～12月在我院ICU采用機械通氣治療的70例患者進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7～12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU行機械通氣治療的患者70例。納入標準：①行ICU機械通氣治療時間≥24 h，且<72 h者；②APACHEⅡ評分>8分者；③意識清醒，且溝通能力正常，能夠配合護理措施者；④年齡≥18歲者；⑤患者及其家屬對本研究目的及方法知情，并自愿參與。排除標準：①伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病者〔5〕；②在參與本研究前即伴有重癥肌無力及強制性疾病或進行性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病者；③在本研究開始前即停止機械通氣治療者；④伴有骨折或處于妊娠期者。其中，男38例，女32例；年齡23～65歲，平均(58.26±8.41)歲；急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)11～16分，平均(14.35±2.16)分；機械通氣時間1～3 d，平均(1.89±0.76)d；疾病種類：食管癌術(shù)后15例，肺癌術(shù)后12例，白血病9例，淋巴瘤13例，肝癌術(shù)后11例，鼻咽癌放化療后10例。隨機分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組35例。常規(guī)組男18例，女17例；平均年齡(59.05±8.16)歲；APACHEⅡ評分(14.06±2.25)分；機械通氣時間(1.78±0.67)d；疾病種類：食管癌術(shù)后7例，肺癌術(shù)后6例，白血病4例，淋巴瘤7例，肝癌術(shù)后5例，鼻咽癌放化療后6例。聯(lián)合組男20例，女15例；平均年齡(57.45±7.78)歲；APACHEⅡ評分(14.67±2.03)分；機械通氣時間(1.99±0.83)d；疾病種類：食管癌術(shù)后8例，肺癌術(shù)后6例，白血病5例，淋巴瘤6例，肝癌術(shù)后6例，鼻咽癌放化療后4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)組 行ICU常規(guī)護理，同時行單純早期康復(fù)運動干預(yù)，具體措施如下。①患者情況評估：與患者進行溝通，了解其病情、意識及肌力等情況，并根據(jù)患者病情改善情況制定個性化康復(fù)計劃〔6〕；②肢體活動：首先由護理人員幫助患者進行被動運動，即由肢體末段向軀體中央，是各關(guān)節(jié)在其運動方向行屈曲及伸展運動〔7〕，每個關(guān)節(jié)重復(fù)運動5次，且被動運動頻率為2次/d，之后，護理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者行關(guān)節(jié)主動運動，各關(guān)節(jié)重復(fù)行屈曲及伸展運動5次，待患者適應(yīng)以上運動后，指導(dǎo)其依靠床邊進行坐立訓(xùn)練，即使其雙腳盡可能接觸地面〔8〕，首次持續(xù)時間為20 min，之后逐步增加持續(xù)時間至40 min，至其能夠獨立穩(wěn)坐為止，訓(xùn)練時間為2 d；③抬臂訓(xùn)練：待患者能夠穩(wěn)坐后，協(xié)助其在床邊坐穩(wěn)，并保持雙腳著地，進行抬臂訓(xùn)練，時間為20 min/次，2次/d；④抬腿訓(xùn)練：協(xié)助患者在其床邊站立，并保持10～30 min/次，并逐漸進行行走運動，單次持續(xù)時間以患者能夠耐受為宜〔9〕，訓(xùn)練頻率為1～2次/d。

1.2.2聯(lián)合組 在ICU常規(guī)護理及早期康復(fù)運動干預(yù)基礎(chǔ)上行體感音樂干預(yù)，具體措施如下。①由護理人員及心理醫(yī)生共同對患者身心健康、音樂的喜好、認知水平等因素進行評價，并結(jié)合其文化程度，選擇合適的音樂對其進行干預(yù)，同時設(shè)立干預(yù)目標〔10〕；②干預(yù)開始前，保證治療環(huán)境的安靜及舒適，以避免因外界干擾而影響療效；③在干預(yù)過程中，應(yīng)對患者表情及情緒波動進行密切觀察，以避免不良情況的發(fā)生，一旦患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，立即停止音樂的播放，并了解患者產(chǎn)生異常反應(yīng)的原因〔11〕，同時對所選音樂及干預(yù)計劃進行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標

于干預(yù)前及干預(yù)后4、7、10 d，采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)6級評分法對患者肌力進行評價，評價部位為患者兩側(cè)肩部、肘部、腕部、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，各項評分為0～5分，總分>60分為肌力正常，評分≤48分即可診斷為ICU-AW；于患者出院時及出院后1個月，采用改良Barthel指數(shù)評分表對兩組患者干預(yù)前后生活能力進行評估，該量表包括進食、洗澡、排便等10個項目，滿分為100分，分數(shù)越高表明患者生活能力越高；另記錄兩組患者在治療期間ICU-AW發(fā)生率，并對其住院期間發(fā)生的并發(fā)癥情況進行比較，同時比較兩組患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肌力水平比較

兩組患者干預(yù)前的肌力水平比較無顯著差異(P>0.05)，隨著治療時間的延長，兩組患者肌力水平均有所下降，但聯(lián)合組患者肌力降低程度顯著輕于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肌力水平比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活能力比較

兩組患者干預(yù)前的生活能力比較無顯著差異(P>0.05)，聯(lián)合組患者出院時及出院1個月后的生活能力評分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活能力比較(分，

2.3 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較

干預(yù)10 d，聯(lián)合組患者ICU-AW發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，且兩組患者ICU-AW發(fā)生率均隨著治療時間的延長而增加。見表3。

表3 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

患者在治療期間發(fā)生的主要并發(fā)癥為呼吸機相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓及褥瘡/壓瘡，且聯(lián)合組患者發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者住院時間比較

聯(lián)合組患者ICU住院時間及總住院時間均顯著短于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時間比較

3 討論

ICU-AW作為ICU常見并發(fā)癥，目前其致病原因尚未完全清楚，但多數(shù)學(xué)者指出，該疾病的發(fā)生及發(fā)展與患者長期接受臥床治療，導(dǎo)致其肌肉因缺乏運動刺激，使其肌肉蛋白降解，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解程度增加，進而引起肌肉功能衰退〔12〕。加之，該類患者多伴有營養(yǎng)不良、低氧及組織低灌注等情況，導(dǎo)致其線粒體輸氧能力降低，導(dǎo)致乳酸生成率提高，并進而影響蛋白對Ca2+的敏感性，導(dǎo)致其肌力降低〔13〕。

本研究中，對研究組患者行體感音樂干預(yù)結(jié)合早期康復(fù)運動，對患者進行早期干預(yù)，提高神經(jīng)末梢對神經(jīng)沖動的傳達，進而刺激骨骼肌，使其進行收縮與舒張，并達到對患者肌肉纖維結(jié)構(gòu)的保護作用，抑制患者因長期臥床導(dǎo)致的蛋白合成降低速度，避免肌肉發(fā)生萎縮；同時，通過使患者肢體進行運動訓(xùn)練，有效促進了患者血液及淋巴液的循環(huán)功能，使炎性物質(zhì)的吸收速度顯著提高〔14〕，并增加了骨骼肌對患者體內(nèi)乳酸的吸收水平，促進其肌疲勞的緩解。而對患者進行體感音樂干預(yù)，該方法能夠使音樂對患者體內(nèi)細胞進行直接作用，通過使其振動頻率與患者細胞產(chǎn)生共振效果，達到對肢體產(chǎn)生細微的按摩效果，進而促進其肌肉的放松；另外，音樂自身能夠?qū)颊叽竽X皮層產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用〔15〕，并促進下丘腦及垂體釋放部分激素，進而改善患者神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)功能。

本研究結(jié)果顯示，隨著治療時間的延長，兩組患者肌力水平均有所下降，但聯(lián)合組患者肌力降低程度顯著輕于常規(guī)組；同時，聯(lián)合組患者出院時及出院1個月后，其生活能力評分顯著高于常規(guī)組。證實了通過聯(lián)合護理干預(yù)，能夠有效緩解患者肌力下降程度，且聯(lián)合組患者ICU-AW發(fā)生率為37.14%，顯著低于常規(guī)組的62.86%，證實了該護理模式能夠有效避免其ICU-AW的發(fā)生，而患者在治療期間發(fā)生的其他并發(fā)癥，主要與接受治療時間長短有關(guān)，而通過采取聯(lián)合護理措施，能夠有效促進患者恢復(fù)，縮短其治療時間，進而能夠避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對ICU機械通氣患者采用體感音樂與早期康復(fù)運動聯(lián)合干預(yù)護理，能夠有效抑制肌力降低水平，提高患者生活能力；同時，該護理模式能夠有效降低ICU-AW及其他并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短患者住院時間，對促進患者的恢復(fù)具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突