曲秀芬 祝鳳芽 汪麗 盧雅麗 王芳 陳霞 孫莉敏

1上海市第三康復(fù)醫(yī)院 200436；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率較高〔1〕，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、流涎、吞咽困難、進(jìn)食障礙等，若沒(méi)有得到有效治療，將可能造成機(jī)體脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，甚至引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命〔2〕。因此，加強(qiáng)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的進(jìn)食管理至關(guān)重要。腦卒中吞咽障礙患者病情穩(wěn)定后一般由陪護(hù)人員進(jìn)行喂食，如何有效提高陪護(hù)人員的進(jìn)食管理能力，使其掌握并實(shí)施正確的喂食方法成為臨床研究的重點(diǎn)。健康教育是提高個(gè)體疾病管理能力的有效方式。本課題組在康復(fù)專家指導(dǎo)下，制作腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理示教片，用于腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1～3月在上海市第三康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)CT或MRI確診腦卒中，②伴吞咽困難或飲水嗆咳等，③神志清楚、生命體征平穩(wěn)、無(wú)認(rèn)知障礙、能交流，④既往無(wú)吸入性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癡呆或精神疾病史者，②神志不清、交流障礙者，③已有肺炎者，④未全程參與者，⑤不能經(jīng)口進(jìn)食者。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者及陪護(hù)者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組陪護(hù)者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)教育法實(shí)施進(jìn)食管理培訓(xùn)，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放進(jìn)食管理的文字與圖片資料，給予吞咽障礙患者及其陪護(hù)人員口頭講解和示范指導(dǎo)。入組后，前3 d責(zé)任護(hù)士每天給予示范指導(dǎo)1次，每次 30 min，以后每周強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)1次，每次30 min，干預(yù)21 d。觀察組采用視頻式教育法實(shí)施進(jìn)食管理培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1視頻示教片制作 在康復(fù)專家指導(dǎo)下，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)〔4-7〕，確定腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理示教內(nèi)容，護(hù)士進(jìn)行操作演示并攝像，根據(jù)演示內(nèi)容配以相應(yīng)文字、圖片、解說(shuō)等，經(jīng)過(guò)專家審核、剪輯制作完成《腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理示教片》。示教內(nèi)容面向患者及其陪護(hù)人員，充分考慮其理解和接受能力，其內(nèi)容包括吞咽功能簡(jiǎn)易評(píng)估、安全進(jìn)食策略(食物選擇、準(zhǔn)備，進(jìn)食環(huán)境、體位、技巧等)與誤吸急救三大方面，視頻時(shí)長(zhǎng)11分30秒。

1.2.2實(shí)施視頻式教育法 由責(zé)任護(hù)士組織腦卒中吞咽障礙患者及其陪護(hù)人員觀看示教視頻，每天12∶00、16∶00定時(shí)播放視頻，同時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)給予現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)，患者及其陪護(hù)人員根據(jù)自身情況選擇觀看1次，少數(shù)不能參加集體培訓(xùn)者可在床邊觀看，對(duì)不懂之處可反復(fù)觀看。入組后，前3 d患者及其陪護(hù)人員每天參加培訓(xùn)指導(dǎo)1次、時(shí)間30 min，以后每周參加強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)1次、時(shí)間30 min，干預(yù)21 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

護(hù)士分別于干預(yù)前、干預(yù)21 d后對(duì)兩組健康宣教效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)兩組陪護(hù)人員進(jìn)食管理知識(shí)掌握情況、兩組患者吞咽功能康復(fù)情況、血漿白蛋白指標(biāo)變化情況及吸入性肺炎發(fā)生率。

1.3.1陪護(hù)人員知識(shí)掌握情況 根據(jù)示教內(nèi)容，采用自行設(shè)計(jì)的吞咽障礙患者進(jìn)食管理知識(shí)問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包含食物選擇、進(jìn)食前準(zhǔn)備、進(jìn)食體位、喂養(yǎng)技巧等，滿分100分，分值越高表示陪護(hù)人員的進(jìn)食管理知識(shí)掌握越佳。安排專人負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查工作，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷所有條目，由陪護(hù)人員填寫(xiě)，如填寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)疑問(wèn)立即解釋，當(dāng)場(chǎng)檢查無(wú)誤后收回。

1.3.2血漿白蛋白指標(biāo) 比較兩組血漿白蛋白指標(biāo)，正常參考值34.0～54.0 g/L。

1.3.3吞咽功能康復(fù)情況 吞咽功能評(píng)級(jí)采用洼田飲水試驗(yàn)法〔8〕：患者取端坐位，喝下30 ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級(jí)：能1次順利將水咽下，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次以上咽下，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上咽下，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能康復(fù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)，②顯效，吞咽困難改善明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2個(gè)級(jí)別，③好轉(zhuǎn)，吞咽困難有改善，飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別，④無(wú)效，吞咽困難改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化。總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.4吸入性肺炎發(fā)生率 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：①既往無(wú)支氣管疾病及肺病史；②腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、咳嗽、咳痰、氣急、發(fā)紺、發(fā)熱3 d以上；③雙肺有干、濕啰音，體溫>37℃；④血常規(guī)顯示：白細(xì)胞>11×109/L、中性粒細(xì)胞比>0.70；⑤肺部CT或X線胸片顯示：雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組陪護(hù)人員干預(yù)前、后的進(jìn)食管理知識(shí)評(píng)分比較

干預(yù)21 d后觀察組陪護(hù)人員的進(jìn)食管理知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組陪護(hù)人員干預(yù)前后相關(guān)知識(shí)評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者血漿白蛋白比較

干預(yù)21 d后觀察組患者血漿白蛋白數(shù)值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血漿白蛋白水平比較

2.3 兩組患者的吞咽障礙改善療效比較

干預(yù)21 d后觀察組的吞咽障礙改善總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙療效比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況比較

干預(yù)21 d后觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的13.33%(4/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286，P<0.05)。

3 討論

隨著移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，視頻式健康教育已在患者康復(fù)教育領(lǐng)域得到應(yīng)用〔10-12〕，取得良好效果。視頻式健康教育具有生動(dòng)、形象、易懂、患者樂(lè)于接受、能較快掌握所傳授知識(shí)技能的特點(diǎn)，可有效避免因護(hù)士知識(shí)層次參差不齊、講解水平不一等人為因素造成教育效果不均衡的現(xiàn)象。此外，臨床護(hù)士利用視頻技術(shù)對(duì)患者開(kāi)展健康教育，還可節(jié)約護(hù)士的時(shí)間，提高工作效率。

本課題組在康復(fù)專家指導(dǎo)下制作腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理示教片，規(guī)范了腦卒中伴吞咽障礙患者進(jìn)食管理的專業(yè)指導(dǎo)內(nèi)容，利于患者及其陪護(hù)者掌握喂食技巧、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少誤吸情況發(fā)生，保障吞咽障礙患者的飲食安全。本研究顯示，觀察組患者實(shí)施視頻式健康教育后，其陪護(hù)人員知識(shí)掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者血漿白蛋白值明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明視頻式健康教育較常規(guī)健康教育具有明顯優(yōu)勢(shì)。

示教片屬于視頻文件，便于攜帶，可以復(fù)制、轉(zhuǎn)發(fā)，手機(jī)、電視均可播放，便于大范圍傳播，相比印刷材料更加節(jié)約成本〔13-15〕。 此外，吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理的視頻示教片，也可作為規(guī)范護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行進(jìn)食管理指導(dǎo)的培訓(xùn)教材。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理示教片，明確了腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理規(guī)范，提高陪護(hù)人員的進(jìn)食管理知識(shí)掌握程度，降低患者進(jìn)食時(shí)吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的血漿白蛋白水平，且視頻式健康教育便于大范圍傳播，能夠有效減少護(hù)理工作量。

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