楊笑宇 李王 杜暠 何金國 (上海中冶醫(yī)院骨科，上海 200941)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，低能量損傷是其主要受傷機(jī)制〔1〕。老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，故如何選擇合理的治療手段，減少手術(shù)帶來的二次打擊，對促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)極為關(guān)鍵〔2〕。手術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的主要治療手段，在手術(shù)治療期間手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式等選擇尤為重要。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)固定均是骨科常用手術(shù)方式，前者主要用于股骨頸骨折，也可用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證〔3〕。髓外固定的實施需找到理想的固定螺釘，動力髖螺釘是髓外固定常用的螺釘，其優(yōu)點在于能向骨折端提供靜力與動力雙加壓，刺激骨折端的愈合，但因該螺釘屬于偏心固定，對于不穩(wěn)定骨折患者而言，易導(dǎo)致應(yīng)力集中引發(fā)螺釘切出股骨頭、鋼板疲勞斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，導(dǎo)致固定失敗〔4,5〕。因髓外固定存在的缺陷，故目前治療不穩(wěn)定型骨折多采用髓內(nèi)固定方式。國內(nèi)最常用髓內(nèi)固定螺釘為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，使用效果優(yōu)于髓外釘，但有研究指出，髓內(nèi)釘使用長短不同帶來的效果也各異，但在使用時應(yīng)優(yōu)先選擇長釘或短釘觀點尚未統(tǒng)一〔6〕。本研究擬對比分析不同長度PFNA釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)上海中冶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)后，選擇醫(yī)院2017年2月至2019年2月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例，男35例，女65例；年齡60～90歲，平均(75.64±10.21)歲；平均體重(56.24±10.12)kg；平均身高(1.60±0.07)m；受傷至入院治療時間3 d至3個月，平均(2.47±0.42)個月；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級37例，Ⅲ級52例。所有納入患者及其家屬對本次研究實施內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)骨折；②非病理性骨折；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級；④傷前無法獨立行走；⑤術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑥骨折分型為A1、A2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對手術(shù)耐受性差者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③術(shù)后病理證實為病理性骨折者；④存在精神異常、偏癱等可能會影響研究順利進(jìn)行的合并疾病者；⑤合并其他心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑥在參加本研究的同時還參加其他相關(guān)研究者。

1.2分組方法 根據(jù)患者適應(yīng)證與自身意愿，將其中使用短PFNA釘者44例納為短釘組，其他56例使用長PFNA釘者納為長釘組。短釘組男15例，女29例；年齡60～89歲，平均(77.02±8.21)歲；平均體重(58.41±8.24)kg；平均身高(1.62±0.06)m；受傷至入院治療時間3 d至3個月，平均(2.51±0.33)個月；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級16例，Ⅲ級22例。長釘組男20例，女36例；年齡60～90歲，平均(76.96±8.19)歲；平均體重(58.39±8.31)kg；平均身高(1.61±0.07)m；受傷至入院時間7 d至3個月，平均(2.33±0.31)個月；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級21例，Ⅲ級30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者在入院后護(hù)理人員詳細(xì)詢問其病史，了解傷前其活動能力及身體狀況，完善尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖等檢查，必要時可進(jìn)行肺通氣功能檢查、心臟彩超、血氣分析等，給予消腫、臥床制動、止痛等對癥治療，全面對患者病情進(jìn)行評估。(2)合并疾病處理：給予合并高血壓者降壓藥物治療，控制血壓低于90/160 mmHg，減少麻醉與手術(shù)風(fēng)險；給予合并糖尿病者術(shù)前血糖控制治療，保證術(shù)前血糖水平控制在8 mmol/L以下，若血糖控制難度大，可聯(lián)合使用胰島素。(3)手術(shù)方法：術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，患者在牽引床上仰臥，健肢盡可能外展并固定在支架上，為了髓腔開刀不受阻擋，幫助患者內(nèi)收患肢約15°。在C型臂下閉合復(fù)位，良好復(fù)位后使用透光尺根據(jù)患者骨折類型、身高等情況綜合選擇PFNA釘長徑與直徑。在大轉(zhuǎn)子頂端做5 cm切口，將筋膜平行切開，按照肌纖維方向?qū)ν沃屑嵤┾g性分離。正位片上取大轉(zhuǎn)子定點或內(nèi)側(cè)進(jìn)釘。阻斷導(dǎo)針通用T型手柄，將導(dǎo)針插入，使用彈性鉆頭將骨髓腔打開，根據(jù)實際需要確定是否擴(kuò)髓，若需要擴(kuò)髓則其直徑應(yīng)大于主釘0.5 mm。將主釘插入時應(yīng)避免用力過度導(dǎo)致醫(yī)源性骨折或復(fù)位丟失。選擇合適的螺旋刀片，刀尖端在股骨頭下方0.5～1.0 cm處，將螺旋刀片鎖定后將遠(yuǎn)端鎖定釘擰入。在C型臂下確定內(nèi)固定的位置，將切口逐層閉合。(4)術(shù)后處理：術(shù)后給予全部患者抗菌藥物預(yù)防性使用3 d，術(shù)后第2天開始給予患者髖關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，但不負(fù)重，術(shù)后2 w可下床進(jìn)行患肢活動，但不負(fù)重，術(shù)后6 w可逐漸負(fù)重活動指導(dǎo)骨折完全愈合，術(shù)后隨訪6個月。

1.4關(guān)節(jié)功能治療效果評價 在隨訪結(jié)束時，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4個項目，總分100分，分值≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差；比較兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組術(shù)中失血量、隱性失血量、手術(shù)時間、住院時間等手術(shù)相關(guān)情況。首先參照Nadler公式計算出患者的血容量〔7〕，根據(jù)公式計算其理論失血量(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)，隱性失血量=理論失血量+輸血量-術(shù)中失血量。(2)髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、出院時、隨訪結(jié)束時，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價患者關(guān)節(jié)功能，量表總分100分，分值越高提示患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。(3)并發(fā)癥：記錄并對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括內(nèi)固定物移位、螺釘切割股骨頭、針尖抵觸股骨前皮質(zhì)等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組隨訪結(jié)束時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較〔n(%),n=50〕

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 長釘組手術(shù)時間長于短釘組，術(shù)中失血量、隱性失血量均多于短釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別術(shù)中失血量(ml)隱性失血量(ml)手術(shù)時間(min)住院時間(d)短釘組91.47±20.12171.45±40.5146.89±5.219.61±1.75長釘組153.02±50.11254.45±52.2461.12±10.129.82±2.01t/P值8.060/<0.0018.878/<0.0018.840/<0.0010.557/0.579

2.3兩組各時點Harris評分比較 術(shù)前，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各時點，兩組評分較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，但組間各時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各時點Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分，n=50)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 長釘組針尖抵觸股骨前皮質(zhì)發(fā)生率顯著高于短釘組(P<0.001)；其他并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

早期盡早給予股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者積極合理的治療可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮減手術(shù)難度，縮短住院時間。目前，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓外固定與髓內(nèi)固定，其中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者或行內(nèi)固定失敗者；而髓內(nèi)固定主要用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療〔8,9〕。這兩種老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方式在使用時適應(yīng)證范圍相對狹窄。與之相比，髓內(nèi)固定有廣泛的適應(yīng)證，且該術(shù)式生物力學(xué)特征良好，現(xiàn)已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要術(shù)式〔10〕。目前，我國老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定最常使用PFNA釘，相較于髓外固定，髓內(nèi)固定PFNA釘能減少骨膜與軟組織的剝離，利于降低術(shù)中失血量，進(jìn)一步降低術(shù)后輸血率〔11〕。但值得注意的是，髓內(nèi)固定PFNA釘雖整體來看，減少了術(shù)中實際失血量，但有研究指出，這類固定方案極有可能出現(xiàn)不易察覺的隱性出血，影響手術(shù)效果，故這類術(shù)式在長、短釘?shù)倪x擇方面仍存在爭議。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定成功的關(guān)鍵在于合適的內(nèi)固定、避免手術(shù)創(chuàng)傷過大帶來的二次打擊、術(shù)后關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)〔12〕?？梢姙槔夏旯晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者選擇何種合適的PFNA釘，對減少手術(shù)失血量、降低術(shù)后輸血率、減少手術(shù)創(chuàng)傷意義重大。研究指出，PFNA釘在冠狀面的外偏角設(shè)計為6°，能夠減少釘尖抵觸股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)概率，然而在矢狀面無后偏角的設(shè)計，加上存在人類股骨前弓，術(shù)后釘尖抵觸股骨前皮質(zhì)經(jīng)常發(fā)生〔13〕。本研究結(jié)果顯示，相較于長釘，短釘?shù)氖褂门c股骨前弓形態(tài)吻合度更高。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，這類人群常合并各類內(nèi)科疾病，故減少手術(shù)為患者造成的機(jī)體創(chuàng)傷對加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極為關(guān)鍵〔14〕。術(shù)中創(chuàng)傷的減輕主要體現(xiàn)在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)中隱性失血量，現(xiàn)有研究認(rèn)為，在減少術(shù)中創(chuàng)傷方面短釘?shù)氖褂酶鼉?yōu)于長釘〔15〕。本研究結(jié)果提示短釘組在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面較長釘?shù)氖褂酶哂信R床價值。究其原因，短釘相較于長釘置入股骨難度更低，故術(shù)中置入內(nèi)固定時間縮短；而短釘在置入固定期間對股骨髓腔破壞相對更少，故術(shù)中失血量也明顯減少〔16,17〕。在實際應(yīng)用中，短釘使用率不及長釘，主要是因為傳統(tǒng)直觀上感覺長短釘均適用，長釘帶來的關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更好，理論上具有更為穩(wěn)定的力學(xué)固定效果，能夠顯著減少固定失敗的發(fā)生。但相關(guān)研究已證實，長短釘使用帶來的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果無明顯差異〔18〕。本研究結(jié)果提示髓內(nèi)固定PFNA釘長、短釘用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可帶來理想的治療效果。但此結(jié)果也可能與本次研究納入樣本量較少有關(guān)，對于長、短釘是否能帶來相似療效，還應(yīng)在未來展開大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上，PFNA釘長、短釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均能獲得理想的臨床療效，但短釘?shù)氖褂幂^長釘具有創(chuàng)傷少的優(yōu)勢，更利于縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血量及隱性失血量，且術(shù)后針尖抵觸股骨前皮質(zhì)情況更少，若在長、短釘均適用的情況下，可優(yōu)先為患者選擇短釘治療。