蘇啟旭 謝齊林 羅毓欽 巴黎 丁定翔 張志強 (安順市人民醫(yī)院骨科，貴州 安順 561000)

股骨頸骨折患者中，老年群體因合并基礎疾病，且多伴不同程度骨質(zhì)疏松，故較其他人群更易發(fā)生不穩(wěn)定性骨折，治療難度相對較大〔1〕。若采用保守治療所需時間可能較長，且易因治療效果不理想而延誤治療時機。而手術(shù)治療所需時間較短，加之股骨頸骨折端血運豐富，若及時給予患者手術(shù)治療通常能取得較好的治療效果〔2〕。人工股骨頭置換術(shù)后即可獲得穩(wěn)定和重建髖關(guān)節(jié)功能的效果，且該技術(shù)日趨成熟，發(fā)展后患者術(shù)后恢復加快，疼痛感減輕〔3〕。但手術(shù)中患者失血可能較多，因此可能需要輸血，而輸血會引起感染、過敏等問題〔4〕。因此，探尋可以減小輸血量的方式對需進行手術(shù)治療的股骨頸骨折患者較為重要。研究表明，抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可以通過調(diào)節(jié)纖維蛋白的降解來降低術(shù)中出血量〔5〕。但目前關(guān)于老年股骨頸骨折手術(shù)中應用氨甲環(huán)酸對術(shù)后疼痛、功能恢復等方面的研究較少。本研究擬分析雙極股骨頭置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸對老年股骨頸骨折術(shù)后康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數(shù)字法將2015年10月至2019年10月安順市人民醫(yī)院80例老年股骨頸骨折患者分為觀察組與對照組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者與家屬知情且簽署同意書。觀察組男24例，女16例；年齡76～82歲，平均(79.46±2.52)歲；體重指數(shù)18.34～24.79 kg/m2，平均(22.45±0.98)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例；位置：左側(cè)19例，右側(cè)21例。對照組男25例，女15例；年齡76～83例，平均(79.42±2.37)歲；體重指數(shù)18.42～24.47 kg/m2，平均(22.56±0.89)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；位置：左側(cè)17例，右側(cè)23例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《老年髖部骨折》〔6〕中股骨頸骨折診斷標準；②經(jīng)X線或CT檢查確診；③存在髖部疼痛、腫脹、功能障礙；④骨折前無髖關(guān)節(jié)功能障礙或疾病。排除標準：①屬于代謝性骨病等病理性骨折；②合并骨性關(guān)節(jié)炎，非新鮮性骨折；③合并其他骨折或影響肢體功能的疾??；④合并腫瘤或既往有腫瘤病史；⑤合并心肺功能障礙；⑥使用抗凝藥物。

1.3方法 觀察組于術(shù)前30 min將1.0 g氨甲環(huán)酸(華潤雙鶴藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20141205、201161214、20181023)加入100 ml 10%葡萄糖靜脈滴注。兩組均行人工雙極股骨頭置換術(shù)，硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取側(cè)臥位，常規(guī)鋪敷消毒，貼手術(shù)貼膜，取患髖后外側(cè)切口長約12 cm(切口以大轉(zhuǎn)子為中心，近端弧形向后，遠端沿股骨干縱軸)。切開皮膚皮下組織，電凝止血，沿切口方向切開淺深筋膜，切開闊筋膜。于切口近端鈍性分離臀大肌纖維，向下經(jīng)臀大肌前緣分離至臀大肌在股骨附著處上部。將臀中肌向前側(cè)和近側(cè)牽開，最大程度外旋患肢，分離顯露梨狀肌，上、下孖肌和閉孔內(nèi)肌，用7號絲線于止點處縫合標記，靠近止點切斷上述肌肉?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊。內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋患肢，把持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，充分顯露股骨頸，見頸部骨折，用罷鋸于小轉(zhuǎn)子上約1 cm截骨，將股骨頸殘端取出。用取頭器將殘余股骨頭取出，測量股骨頭大小，清除殘余軟組織，把持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。于股骨頸截骨處用擴髓器擴髓，分別用髓腔銼逐一處理股骨近、中段，安裝關(guān)節(jié)柄(生物型)，根據(jù)股骨頭大小安裝人工雙極股骨頭。查無活動出血，清點紗布器械無誤后，反復使用碘伏及生理鹽水沖洗切口，于切口內(nèi)置一條引流管，于關(guān)節(jié)周圍注入生理鹽水50 ml加羅哌卡因75 mg加地塞米松5 mg，逐層縫合關(guān)節(jié)囊，梨狀肌，上、下孖肌，深筋膜，皮下組織及皮膚，敷料包扎。觀察組于引流管內(nèi)注入生理鹽水50 ml加氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)畢。

1.4評價指標 ①手術(shù)相關(guān)指標：比較術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管引流量、術(shù)后體溫。②疼痛程度：術(shù)前，術(shù)后1、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評估患者疼痛程度，總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越重。③血常規(guī)指標：術(shù)前、術(shù)后1 d采集2 ml空腹靜脈血，全自動血氣分析儀(羅氏公司，cobasb221型)測定血紅蛋白(Hb)，全自動五分類血液分析儀(希森美康，XE-2100L型)測定白細胞(WBC)計數(shù)。④術(shù)后康復情況：術(shù)前、術(shù)后1、2個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris)〔8〕評估髖關(guān)節(jié)功能，包括功能狀態(tài)、活動度等方面，部分0～100分，69分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)，分數(shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越強。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、一般線性重度測量方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流管引流量少于對照組，術(shù)后體溫高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、7 d，兩組VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001，P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分，n=40)

2.3兩組手術(shù)前后血常規(guī)指標比較 術(shù)前，兩組Hb、WBC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組Hb較術(shù)前顯著降低，且觀察組高于對照組，WBC較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血常規(guī)指標比較

2.4兩組手術(shù)前后Harris評分比較 術(shù)前，兩組Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3個月，兩組Harris評分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.001，P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后Harris評分比較分，n=40)

3 討 論

手術(shù)治療在老年股骨頸骨折中應用廣泛，部分老年患者因不耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而限制手術(shù)應用，但人工股骨頭置換適用于多數(shù)老年股骨頸骨折患者〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，為高齡股骨頸骨折患者應用雙極人工股骨頭置換術(shù)亦可取得較理想的效果，且患者多預后佳，少有需要翻修者〔10〕。但雙極人工股骨頭置換術(shù)仍避免不了手術(shù)中血容量丟失，且對于老年患者而言，血容量的丟失對各項功能所造成的影響相對更大〔11〕。

氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸合成衍生物，也是一種抗纖溶藥物，可以減小術(shù)中失血量，降低輸血率〔12〕。本研究結(jié)果說明，雙極股骨頭置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸利于手術(shù)時間縮短，術(shù)中失血量和術(shù)后引流管引流量減少及溫度的穩(wěn)定。究其原因為氨甲環(huán)酸通過競爭性結(jié)合纖溶酶的賴氨酸位點，對纖維蛋白的降解產(chǎn)生抑制作用，從而減小術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間，同時術(shù)中出血量的減少有利于術(shù)后恢復，減小術(shù)后引流管引流量〔13〕。本研究結(jié)果說明氨甲環(huán)酸有利于降低患者的疼痛程度。分析原因可能為氨甲環(huán)酸對單核細胞的活化及炎癥因子水平的升高、補體C3的激活具有抑制作用〔14〕。氨甲環(huán)酸也可阻斷分界纖維蛋白降解產(chǎn)物，因此可減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，緩解炎癥反應，因此可減小術(shù)后疼痛程度〔15〕。本研究結(jié)果還說明，氨甲環(huán)酸可以調(diào)節(jié)患者Hb水平、WBC計數(shù)。究其原因為氨甲環(huán)酸具有改善血細胞比容、D-二聚體等作用，可減少輸血，阻斷纖維蛋白溶解和血小板的活化，保護血小板和血小板相關(guān)受體的功能，因此對Hb流失的減小具有積極作用；同時，氨甲環(huán)酸可減輕炎癥反應，從而降低WBC計數(shù)，縮小感染發(fā)生風險〔16〕。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3個月，兩組Harris評分均較術(shù)前升高，且觀察組術(shù)后各時點均高于對照組。分析原因可能為術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)腔積血及疼痛程度可能對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復具有一定影響，減少以上指標水平不僅可以促進功能恢復，而且有利于術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，從另一方面促進髖關(guān)節(jié)功能恢復〔17〕。氨甲環(huán)酸不僅可以同時降低術(shù)中顯性出血和組織間隙及關(guān)節(jié)腔的隱形失血，而且可以減小疼痛程度，因此有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復〔18〕。

綜上，人工雙極股骨頭置換術(shù)聯(lián)合氨甲環(huán)酸利于手術(shù)時間縮短、術(shù)中失血量和術(shù)后引流管引流量減少及溫度的穩(wěn)定，且可減輕患者疼痛，改善Hb的降低及WBC的升高，患者髖關(guān)節(jié)功能康復更理想。