唐華 (新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

甲狀腺癌是頸部惡性腫瘤，常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除是其重要的治療手段〔1,2〕。功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是術(shù)后普遍存在肩功能損傷問題，發(fā)生率為25%～57%，常表現(xiàn)為肩部疼痛、肩下垂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔3～5〕。另外，由于頸周部組織水腫明顯、手術(shù)創(chuàng)傷和組織瘢痕攣縮，給患者頸部肌群功能恢復(fù)和頸部外觀造成了不利影響〔6〕。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者術(shù)后早期進(jìn)行頸肩部訓(xùn)練，利于預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和減少瘢痕攣縮〔7〕。由此可見，早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)患者全面康復(fù)大有裨益。本研究在圍術(shù)期快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，采用頸肩部康復(fù)訓(xùn)練對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行早期干預(yù)，觀察了干預(yù)前后頸部運(yùn)動(dòng)度和肩關(guān)節(jié)功能情況，旨在驗(yàn)證功能康復(fù)訓(xùn)練的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2019年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院86例甲狀腺癌患者，男60例，女26例；年齡24～61歲，平均(57.01±13.00)歲；病程(4.69±0.97)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸肩部無器質(zhì)性疾?。虎谛屑谞钕俑涡g(shù)+功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；③對(duì)本研究知情和同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩周炎；②風(fēng)濕性疾病；③精神疾病或意識(shí)不清。采用隨機(jī)數(shù)表法，將86例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43例。兩組性別、年齡、病程、腫瘤病理分期的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊咝g(shù)后放置引流管1～3根，放置時(shí)間為3～7 d，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如飲食指導(dǎo)；預(yù)防術(shù)后出血；指導(dǎo)頸部低頭、聳肩、手臂上抬運(yùn)動(dòng)等。試驗(yàn)組進(jìn)行早期頸肩部康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，采用術(shù)前熟悉、術(shù)后加強(qiáng)的方法。術(shù)前1 d，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行訓(xùn)練解說并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。整套動(dòng)作采取坐位，防止術(shù)后早期患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)意外。術(shù)后3 d起開始做康復(fù)訓(xùn)練，具體動(dòng)作如下：①面部動(dòng)作：首先用雙手大魚際在同側(cè)面部沿著下頜角自上至下按摩1 min左右；然后食指、中指和無名指并攏，用指腹沿對(duì)側(cè)下頜骨由下至上按摩1 min左右；最后用雙手掌大小魚際拍打面部咬肌1 min左右。②頸部動(dòng)作：首先，患者下頜角分別靠近胸骨柄正中、左前45°、左側(cè)90°、右側(cè)45°和右側(cè)90° 5個(gè)方向，做低頭運(yùn)動(dòng)，2～3 min；然后將下頜靠近左右肩部180°做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，來回交替，1～2 min。③肩部動(dòng)作：首先做聳肩運(yùn)動(dòng)，左右來回交替，1～2 min。然后肩關(guān)節(jié)做360°左右旋轉(zhuǎn)，1 min。最后雙手握拳屈肘90°，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，1～2 min。囑患者出院后仍繼續(xù)每天1～2次的訓(xùn)練。所有患者出院后進(jìn)行電話隨訪，首月每2 w一次隨訪，之后每月1次。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)估所有患者的頸肩部功能：①采用肩功能量表評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能〔8〕：疼痛程度、日常生活能力(起床、穿衣、梳洗、進(jìn)食、行走和洗澡)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展)和肌力等?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。②平面照相法評(píng)價(jià)頸部活動(dòng)，即從不同角度給患者拍照，用計(jì)算機(jī)分析患者下頸部運(yùn)動(dòng)。分析正位、側(cè)位下頸部向兩邊側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、前屈和后伸的運(yùn)動(dòng)度。③采用溫哥華瘢痕量表對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分〔9〕，包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度等方面?？偡?5分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后頸部運(yùn)動(dòng)度的比較 試驗(yàn)組術(shù)后1 w和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，向健側(cè)屈、向患側(cè)屈的活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1 w時(shí)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈和后伸的活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2術(shù)后肩功能評(píng)分的比較 試驗(yàn)組術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)，肩功能綜合評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

n綜合評(píng)分疼痛程度日常生活能力肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍試驗(yàn)組術(shù)后1 w4390.24±3.241)15.32±2.6417.25±3.3322.36±4.0136.24±2.211)術(shù)后3個(gè)月4094.26±4.011)14.21±3.2118.36±5.2124.36±2.5737.26±2.841)術(shù)后6個(gè)月3295.36±4.211)14.00±2.8918.67±3.6424.31±3.2538.36±3.011)對(duì)照組術(shù)后1 w4386.34±2.6915.36±4.3216.38±4.0021.36±4.2932.01±2.69術(shù)后3個(gè)月3989.34±5.2114.25±5.2117.26±4.3922.36±5.6933.27±1.39術(shù)后6個(gè)月3190.11±2.6714.15±4.2717.29±4.0122.69±6.8134.28±2.00

2.3術(shù)后瘢痕評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)，瘢痕評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組溫哥華瘢痕量表評(píng)分比較分)

3 討 論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率有逐漸升高之勢(shì)〔10〕。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療的甲狀腺癌的重要手段。但是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸部組織水腫、術(shù)后瘢痕攣縮，造成頸肩部功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。另外，由于術(shù)后疼痛，患者長(zhǎng)期保持低頭聳肩的姿勢(shì)，使肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬〔11～13〕。Roerink等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，大約有58.7%的甲狀腺癌患者存在肩關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。有效的肩部旋轉(zhuǎn)和抗阻訓(xùn)練有助于改善頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的肩部疼痛和肢體功能障礙〔14〕。

有研究表明，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效減輕炎癥和水腫的發(fā)生〔15〕。本研究結(jié)果說明，頸肩部康復(fù)訓(xùn)練有助于甲狀腺癌術(shù)后頸部早期和遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期頸肩部康復(fù)訓(xùn)練有助于肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。曹家燕〔16〕采用伸展訓(xùn)練對(duì)192例甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)行早期干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者頸部和肩部功能明顯改善，這與本研究結(jié)果類似。由于甲狀腺癌根治術(shù)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)傷較大，手術(shù)區(qū)靜脈和淋巴回流受阻，術(shù)后易發(fā)生局部水腫〔17,18〕。手術(shù)瘢痕的形成與體制、受傷部位、縫合技術(shù)和手術(shù)方法等有關(guān)。本研究結(jié)果說明頸肩部訓(xùn)練可以緩解瘢痕增生。但是黃靜等〔19〕發(fā)現(xiàn)，集體頸肩操鍛煉可以促進(jìn)頸部功能康復(fù)，但是肌肉運(yùn)動(dòng)與瘢痕增生無關(guān)，對(duì)瘢痕增生的改善無益。而張博嬋等〔20〕發(fā)現(xiàn)漱口運(yùn)動(dòng)法有助于頸部功能恢復(fù)，并且有利于預(yù)防瘢痕攣縮。既往研究結(jié)果的差異需要未來進(jìn)一步探討，可能與體質(zhì)、縫合技術(shù)等有關(guān)。

綜上所述，甲狀腺癌患者術(shù)后早期進(jìn)行頸肩部康復(fù)訓(xùn)練，有助于頸部和肩部功能的恢復(fù)，并利于緩解瘢痕增生。但是本研究樣本量有限，結(jié)論需要未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。