熊可 程德祥 何真

(1景德鎮(zhèn)市婦幼保健院超聲科，江西 景德鎮(zhèn) 333000；2景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院超聲科)

頸動(dòng)脈超聲是通過紋理分析顯示動(dòng)脈壁特點(diǎn)的圖像處理方法〔1〕?；叶戎兄?GSM)是最常用的描述整體回聲密度的灰度參數(shù),動(dòng)脈壁較低的GSM值(較暗的壁)與更大的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔2，3〕。GSM描述了所選特定區(qū)域內(nèi)的動(dòng)脈壁。然而不提供有關(guān)分布信息及灰度值的空間關(guān)系〔4～6〕，不能很好地體現(xiàn)早期動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血管壁改變?；叶炔?GLD)統(tǒng)計(jì)方法通過研究灰色系統(tǒng)的分布來實(shí)現(xiàn)超聲像素的水平和空間關(guān)系克服了這一局限性〔7〕。GLDS對(duì)比度也提供了關(guān)于組織不均一性信息〔8〕。心臟超聲的GLDS對(duì)比度顯示了正常心肌和心肌挫傷、心肌梗死的區(qū)別〔9〕。GLDS方法已被用于血管超聲成像，評(píng)估斑塊和動(dòng)脈壁特征及其與腦血管的關(guān)系〔10,11〕。低GLD斑塊和質(zhì)地測(cè)量呈同質(zhì)性與斑塊不穩(wěn)定性的特征有關(guān)〔12〕。在不穩(wěn)定斑塊中，脂質(zhì)和(或)炎性細(xì)胞可能取代正常的纖維組織，導(dǎo)致超聲成像上反射鏡較少，斑塊更均勻。本研究旨在評(píng)估老年頸動(dòng)脈超聲斑塊紋理特征“對(duì)比度”與心血管病疾病風(fēng)險(xiǎn)及臨床動(dòng)脈疾病的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 選取景德鎮(zhèn)市婦幼保健院2014年7月至2016年7月行頸動(dòng)脈超聲檢查有頸動(dòng)脈斑塊的患者451例。根據(jù)GLD中位數(shù)水平分為低GLD組和高GLD組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全等疾??；(2)臨床資料不完整。

1.2方法 收集所有研究對(duì)象的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料，包括年齡、吸煙史、性別、種族、吸煙史、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、葡萄糖與高密度脂蛋白等。糖尿病定義為血糖水平>7 mmol/L或使用抗糖尿病藥物治療。采用3次血壓測(cè)量的平均值作為受試者血壓，測(cè)量前受試者需靜坐休息10 min，每次測(cè)量間隔2 min。高血壓定義為坐位收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或使用降壓治療。高分辨率B型頸動(dòng)脈超聲成像系統(tǒng)(通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)公司，WI)用來采集受試者的頸動(dòng)脈斑塊情況。圖像經(jīng)醫(yī)學(xué)數(shù)字技術(shù)進(jìn)行數(shù)字化(PACSGEAR Pleasanton，CA)。由數(shù)字化評(píng)判系統(tǒng)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的灰度進(jìn)行綜合評(píng)估得到差度值即GLD。頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(IMT)被定義為右側(cè)遠(yuǎn)端頸總動(dòng)脈的厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.4軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組年齡、男性比例、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、AHA評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2GLD與心血管疾病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，GLD與BMI(r=-0.08，P=0.02)、總膽固醇水平(r=-0.09,P=0.01)、低密度脂蛋白(r=-0.004,P=0.001)、三酰甘油(r=-0.56,P=0.007)、IMT(r=-0.07,P=0.007)呈顯著負(fù)相關(guān);與高密度脂蛋白水平呈顯著正相關(guān)(r=0.63,P=0.02)；與糖尿病、高血壓無相關(guān)性(r=-1.210、-0.983，P=0.91、0.22)。

2.3GLD與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性 Logistic回歸分析顯示，與高GLD組相比，未校正時(shí)，低GLD組心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加37%(OR=1.37,95%CI:1.15～1.48,P=0.000 3);校正年齡、性別、BMI時(shí)，低GLD組心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加28%(OR=1.28,95%CI:1.10～1.38,P=0.002)；進(jìn)一步充分校正總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白時(shí)，低GLD組心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加15%(OR=1.15,95%CI:1.07～1.31,P=0.001)。

2.4GLD與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與高GLD組相比，未校正時(shí)，低GLD組心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加26%(OR=1.26,95%CI:1.13～1.36,P=0.004);校正年齡、性別、BMI時(shí)，低GLD組亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加21%(OR=1.21,95%CI:1.09～1.33,P=0.01)；進(jìn)一步充分校正總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白時(shí)，低GLD組亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加9%(OR=1.09,95%CI:1.03～1.28,P=0.03)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)低GLD與更高BMI、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油、IMT和更低的高密度脂蛋白有關(guān)，同時(shí)低GLD與心血管疾病和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

動(dòng)脈壁的灰度特征可能代表與動(dòng)脈損傷相關(guān)的最早體內(nèi)變化〔13〕。迄今為止，最常用超聲參數(shù)GSM研究動(dòng)脈壁評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。這是一個(gè)簡(jiǎn)單的度量，提供一段動(dòng)脈壁的總中值，但并沒有考慮到動(dòng)脈壁的灰度分布和差異〔15〕。動(dòng)脈壁的低GSM(即低回聲/回聲/較暗)與炎癥標(biāo)志物、血脂異常和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化的早期變化與動(dòng)脈壁的回聲結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。在超聲波檢查中，脂肪呈低回聲，并有低于纖維組織或鈣的GSM值〔16〕。因此，當(dāng)脂質(zhì)滲入動(dòng)脈壁時(shí)，預(yù)計(jì)由于缺乏對(duì)比度，壁會(huì)變得更低回聲，減少像素之間灰度值的差異〔17〕。因此，回聲透明度增加的斑塊(低GSM)均勻性越高，組織病理學(xué)越高〔18～20〕。斑塊分類得分提示脂質(zhì)含量可能與均勻性增加有關(guān)，斑塊的均勻性增加代表了不穩(wěn)定性。如果類似的過程發(fā)生在胃的無斑塊區(qū)域，隨著脂質(zhì)的替代，變得越來越低回聲，對(duì)比度也越來越低。在頸動(dòng)脈超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的斑塊，往往GLD值越低，斑塊越均勻，越不穩(wěn)定。與動(dòng)脈炎相關(guān)的炎癥也在超聲成像上有低回聲的表現(xiàn)，經(jīng)過治療后，壁厚減少且回聲變高〔21〕。低GSM的均勻斑塊往往脂質(zhì)含量增加，伴有斑塊不穩(wěn)定的其他特征，如炎癥和較少的纖維組織〔22〕。本研究發(fā)現(xiàn)低對(duì)比度組的CRP升高相對(duì)更高，可能代表動(dòng)脈壁炎癥的程度更重。進(jìn)一步證明不同模型下GLD與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，作為損傷早期動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，紋理對(duì)比度可能先發(fā)生變化，然后整體回聲變化，然后血管壁增厚和斑塊形成。同時(shí)不同類型的心血管疾病可能也與GLD的相關(guān)性不同。例如IMT測(cè)量呈現(xiàn)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化，是心血管疾病發(fā)展的早期階段，是動(dòng)脈病變的亞臨床時(shí)期。本研究發(fā)現(xiàn)低GLD與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加呈顯著相關(guān)性，這可能與低GLD相關(guān)的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)動(dòng)脈壁，造成動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)改變有關(guān)〔20〕。慢性炎癥可以導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞障礙，增加氧化應(yīng)激，并降低血管一氧化氮(NO)生物利用度〔19〕。NO含量的降低可抑制其活性Ca2+-ATP酶和K+/Na+-ATP酶活性升高，導(dǎo)致胞質(zhì)游離鈣升高，心肌缺血延遲復(fù)極〔22〕。此外，還可加速心室外周血流量隨著長(zhǎng)期心血管的侵蝕，動(dòng)脈粥樣硬化的程度逐漸加重炎癥和氧化應(yīng)激〔22〕。

本研究存在一定局限性。首先，本研究雖然在同一醫(yī)院對(duì)所有受試者的頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，但試驗(yàn)前缺乏對(duì)檢測(cè)報(bào)告人員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，報(bào)告結(jié)果缺乏一定的均一性。然后本研究為橫斷面研究，對(duì)于老年頸動(dòng)脈超聲斑塊與心血管風(fēng)險(xiǎn)和亞臨床粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的評(píng)估不能做出因果判斷，分析結(jié)果需要更大樣本量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，GLD是一個(gè)新穎的評(píng)估頸動(dòng)脈壁的指標(biāo)，與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)均呈顯著相關(guān)性，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡早識(shí)別低GLD并進(jìn)行干預(yù)對(duì)預(yù)防心血管疾病有重要意義。