劉勇 王強 曾文杰 陳偉

(1吉安市中心醫(yī)院功能科，江西 吉安 343000；2上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院)

冠心病是老年患者常見心血管疾病，冠狀動脈造影(CAG)是診斷“金標準”，不僅可明確冠狀動脈病變部位，還可準確反映冠狀動脈的異常解剖及狹窄程度，為臨床診治提供重要參考〔1,2〕。但CAG具有一定創(chuàng)傷性，且費用昂貴，不利于重復使用，應用受限。隨著超聲技術不斷發(fā)展，超聲心動圖因具有操作簡單、無創(chuàng)、費用低廉、可重復等優(yōu)點被應用，該技術不僅可顯示冠心病心臟形態(tài)結構、收縮功能變化，也可反映患者左心室收縮功能〔3,4〕。常規(guī)二維心臟超聲對設備要求低，可通過觀察室壁運動評價室壁功能，但其易受操作者經驗及手法影響，也有一定局限〔5〕。三維超聲心動圖技術可全方位觀察左室內膜面的立體形態(tài)，準確測量左室容積并評估其功能，在冠心病診斷中具有重要作用〔6〕。三維斑點追蹤成像(3D-STI)技術是在三維超聲心動圖基礎上，結合斑點技術對心肌組織回聲斑點進行追蹤，可通過測量左心室縱向、徑向及面積應變等參數評價左心室收縮功能〔7〕。心臟超聲三維空間面積應變參數是相對常見的3D-STI參數，但目前關于心臟超聲三維空間面積應變參數的研究較少，尤其是其與冠心病患者左心室收縮功能的相關性研究更少。本研究旨在探討老年冠心病患者心臟超聲三維空間面積應變參數與左心室收縮功能的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月吉安市中心醫(yī)院心血管內科收治的48例老年冠心病患者為冠心病組；同期醫(yī)院同科室50例非冠心病患者為非冠心病組。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。冠心病組男27例，女21例；年齡60～75歲，平均(67.75±3.14)歲；體重指數(BMI)18.0～24.9 kg/m2，平均(22.16±2.12)kg/m2；其中合并高血壓15例、糖尿病12例、血脂異常10例。非冠心病組男28例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.85±3.12)歲；BMI 18.3～25.1 kg/m2，平均(22.21±2.10)kg/m2；其中合并高血壓13例、糖尿病11例、血脂異常11例。納入標準：①所有患者符合《中國心血管疾病預防指南》〔8〕中冠心病診斷標準，且經冠脈動脈造影(CAG)、臨床癥狀及體征等檢查確診；②年齡≥60周歲；③美國紐約心臟病學會分級(NYHY)為Ⅰ、Ⅱ級；④患者及家屬對本次研究知情并簽署知情同意書；⑤無溝通障礙者。排除標準：①合并其他重要臟器病變者；②合并先天性心臟病或瓣膜病等其他心臟疾病者；③既往接受血管重建術、冠狀動脈旁移植術者；④依從性較差，無法配合完成研究者；⑤伴免疫系統疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2使用設備和方法 采用EPIQ 7C和西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，超聲頻率1.7～2.8 MHz。患者取左側臥位，指導保持平靜呼吸，同步記錄心電圖。

1.3分組方法 常規(guī)二維超聲心動圖檢查老年冠心病患者左室射血分數(LVEF)評估其左心室收縮功能，左心室收縮功能輕度障礙(輕度組)：41%≤LVEF≤49%；中度障礙(中度組)：31%≤LVEF≤40%；重度障礙(重度組)：LVEF≤30%。

1.4心臟超聲三維檢查法 首先給予患者常規(guī)二維超聲心動圖檢查，記錄常規(guī)指標后，啟動實時4D顯示模式，將相控陣探頭置于受檢者心尖部進行三維超聲心動圖檢查，叮囑患者呼氣末屏氣，利于獲得扇角為90°×90°的全容積圖像及對應3個平面切割圖像。圖像分析：選擇可完整清晰顯示左心室心內膜緣的動態(tài)三維圖像，啟動“LVA”功能鍵，軟件將自動識別收縮末期及舒張末期，系統將自動勾畫心外膜及內膜輪廓線，適當調整，保持與心內外膜面貼合滿意；然后軟件自動計算整體面積應變(GAS)、左心室整體長軸應變(GLS)、整體圓周應變(GCS)及各階段應變、舒張末期容積等基本參數；并計算面積應變不同步指數(ASDI)。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析、SNK-q檢驗及一般線性雙變量Pearson檢驗。

2 結 果

2.1冠心病與非冠心病組ASDI、GAS、GLS指標對比 冠心病組ASDI明顯高于非冠心病組，GAS、GLS明顯低于非冠心病組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 冠心病與非冠心病組ASDI、GAS、GLS指標對比

2.2冠心病患者左心室收縮功能檢測結果 48例老年冠心病患者經心臟彩超檢查發(fā)現，有23例(47.92%)左心室收縮功能輕度障礙，LVEF為(45.29±2.07)%；14例(29.17%)中度障礙患者，LVEF為(36.08±1.85)%；11例(22.92%)重度障礙，LVEF為(21.02±2.45)%。

2.3不同左心室收縮功能障礙程度老年冠心病患者ASDI、GAS、GLS指標對比 中度組、重度組ASDI明顯高于輕度組，GAS、GLS明顯低于輕度組；且重度組ASDI明顯高于中度組，GAS、GLS明顯低于中度組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同左心室收縮功能患者ASDI、GAS、GLS指標比較

2.4ASDI、GAS、GLS各參數水平與左心室收縮功能(LVEF水平)的相關性 ASDI與冠心病患者左心室收縮功能呈負相關(r=-0.746，P<0.05)；GAS、GLS與冠心病患者左心室收縮功能呈正相關(r=0.751、0.809，均P<0.05)。

3 討 論

雖然既往臨床對測定冠心病患者左心室功能的方式較多，如心室導管造影，診斷的準確率可達到預期目標，但對患者有一定創(chuàng)傷，應用受限〔9〕。超聲技術是近年來診斷冠心病的常用手段，不僅可達到較為理想的診斷準確率，還具有無創(chuàng)、重復性高等優(yōu)點，受到患者及醫(yī)師青睞〔10〕。傳統二維超聲是評價左心室容積常用技術，主要通過特定計算公式提高左室功能測量值的準確性，當冠心病患者發(fā)生心室重構時，易加大測量誤差，診斷準確率降低〔11，12〕。故尋求更加安全可靠、準確的診斷方式成為研究重難點。

實時三維心臟超聲克服常規(guī)二維超聲心動圖受測量平面限制的不足，能夠提供清晰的心臟立體結構，對心臟結構及功能進行全面定量分析，成為評價冠心病患者左心室功能的可靠手段〔13，14〕。STI是一種新型超聲心動圖技術，主要通過分析心肌聲學斑點位置，獲得運動軌跡，進而計算心肌聲學斑點位移、運動速度、應變等參數，以評估冠心病患者心臟室壁運動，現已成為檢測心肌缺血的敏感技術，其中面積應變參數是評價左心室收縮功能的重要指標〔15〕。STI包括二維技術和三維技術，2D-STI屬于傳統技術，僅在幾個二維平面內追蹤心肌斑點運動軌跡，結果不夠精確，且心臟是立體空間結構，運動模式較為復雜，故二維平面難以追蹤，無法反映心肌整體應變；而3D-STI克服了二維斑點追蹤局限，可從三維空間上追蹤心肌斑點的運動，有效反映心肌整體形變及運動，可用于快速評價左心室收縮功能〔16〕。

LVEF是左心室收縮功能量化的重要指標，是左心室單位容積內射血量，不僅可以反映左心室射血效率，也可以預測冠心病患者住院及病死情況。ASDI是心臟超聲三維空間面積應變參數之一，是一種新型的應變不同步參數，與傳統峰值離散度比較，其主要原理是通過計算不同節(jié)段面積應變峰值與同一節(jié)段收縮末期峰值之差，不僅反映左心室各階段心肌運動情況，還反映冠心病患者左心室收縮能力〔17〕。與傳統不同步指標比較，ASDI是一項綜合左心室心肌長軸、圓周等各方面情況的指標，可更好地反映心室心肌運動；GAS是心肌收縮時心肌面積縮小的百分比，反映某一局部區(qū)域收縮期及舒張期立體結構變化情況，是一種可綜合反映收縮期左心室局部心肌形變的三維參數，可定量計算局部室壁運動，對反映左心室收縮功能有一定作用；GLS是心內膜長軸方向形變率，研究顯示，GLS與心內膜下肌纖維收縮功能關系密切。冠狀動脈末端是心內膜血供主要方式，當冠狀動脈末端發(fā)生一定狹窄時，易導致GLS呈明顯下降趨勢〔18〕。上述指標均是心臟超聲三維空間重要的面積應變參數，目前關于其與冠心病患者左心室收縮功能的相關研究較少。

本研究結果提示，冠心病患者ASDI越高，GAS、GLS越低，其左心室收縮功能障礙越嚴重。進一步經Pearson相關性檢驗證實，隨著ASDI的升高，GAS、GLS的降低，冠心病患者左心室收縮功能障礙加重。該結果可能對未來老年冠心病患者左心室收縮功能的早期評估及治療有一定指導價值。但其具體機制尚不可知，且無較多循證學依據可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，所得結果也可能存在一定偏差，研究仍有局限，還需要在未來展開大樣本、前瞻性、多中心研究加以驗證。

綜上，老年冠心病患者心臟超聲三維空間面積應變參數與左心室收縮功能具有一定相關性，臨床可通過早期持續(xù)監(jiān)測老年冠心病患者的心臟超聲三維空間面積應變參數，并采取一定防范措施，對改善患者左心室收縮功能具有重要作用。