盧方理 張創(chuàng)良 鐘書輝 貝箏

(海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院) 1心肺康復(fù)科，海南 ?？?571100；2急重癥康復(fù)中心；3脊髓損傷康復(fù)科)

單核細(xì)胞是機(jī)體受損后參與防御體系構(gòu)建與免疫過程中的重要細(xì)胞。在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程中，血液中的單核細(xì)胞可通過炎癥反應(yīng)促使斑塊破裂，剝離斑塊隨著循環(huán)系統(tǒng)游離是引發(fā)心肌梗死的常見原因。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者提出單核細(xì)胞功能具有異質(zhì)性〔1〕，即單核細(xì)胞可由不同的遺傳物質(zhì)編碼合成，且不同的異質(zhì)單核細(xì)胞作用不完全相同。自2010年起，國(guó)際免疫學(xué)聯(lián)合會(huì)將人單核細(xì)胞分為3個(gè)亞群：經(jīng)典型(CD14++CD16-)、中間型(CD14++CD16+)和非經(jīng)典型(CD14+CD16++)。當(dāng)損傷在心血管系統(tǒng)中出現(xiàn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大量的活化血小板向區(qū)域聚集，在此過程中單核細(xì)胞可與血小板相互作用〔2,3〕，單核細(xì)胞與血小板結(jié)合后形成的單核細(xì)胞-血小板聚集體(MPA)可能參與介導(dǎo)血栓和炎癥的機(jī)制。且相關(guān)證據(jù)表明MPA水平在心肌梗死的早期動(dòng)態(tài)變化和預(yù)后扮演重要作用。本研究擬分析單核細(xì)胞亞群、MPA比例與心肌梗死后心血管不良事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)納入2016年2月至2018年2月于海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科初次確診為心肌梗死患者140例為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性心肌梗死〔4〕；②首次發(fā)作且發(fā)病時(shí)間為12 h內(nèi)；③完全民事行為能力人，且具有正常的聽說讀寫能力；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有高血壓、靜脈血栓、腦卒中等其他心腦血管疾病者；②合并自身免疫性疾??；③合并有肝、腎等臟器疾??；④長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)受限者；⑤資料不全或不能配合隨訪者。同時(shí)段選取140例體檢健康者為對(duì)照組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)男/女(n)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)CRP(IU/L)總膽固醇(mmol/L)FIB(g/L)PT(s)發(fā)病前2 w內(nèi)曾應(yīng)用阿司匹林(n)病例組65.23±6.2766/7424.79±2.12123.16±13.1181.27±10.103.81±3.126.62±1.264.10±2.3712.57±1.2314對(duì)照組64.71±4.5170/7024.87±1.52122.26±9.7680.29±9.343.75±2.876.35±1.423.92±3.1211.41±1.1518χ2或t值0.800.230.360.650.840.171.680.541.120.56P值0.430.630.720.520.400.870.090.590.260.45

1.2單核細(xì)胞亞群 兩組靜脈穿刺取血每人4 ml，置于檸檬酸鹽抗凝管中。采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)采集的檸檬酸鈉全血進(jìn)行單核細(xì)胞鑒定。根據(jù)單核細(xì)胞的前向-側(cè)散射特性，收集1萬個(gè)單核細(xì)胞。通過FITC-CD14和PE-CD16的雙重免疫染色鑒定單核細(xì)胞亞群。單核細(xì)胞分為經(jīng)典型(CD14++CD16-， MON1)、中間型(CD14++CD16+， MON2)和非經(jīng)典型(CD14+CD16++， MON3)。

1.3MPA百分比 血液樣本靜置15 min后，用1%甲醛(Sigma)固定全血。固定的全血通過5 μl CD61-FITC染色識(shí)別血小板和5 μl CD14-APC染色識(shí)別單核細(xì)胞。紅細(xì)胞裂解后，利用Accuri C6流式細(xì)胞儀根據(jù)側(cè)散射特性和CD14陽性染色收集單核細(xì)胞。MPA的CD14和CD61呈陽性染色，計(jì)算其占收集的2 000個(gè)單核細(xì)胞的百分比。

1.4隨訪 隨訪并記錄病例組6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生狀況，包括室性心律失常、再發(fā)心梗、心力衰竭、死亡等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Cox單因素分析及多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單核細(xì)胞亞群百分比比較 病例組MON1比例明顯低于對(duì)照組，MON2、MON3比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表2 單核細(xì)胞亞群百分比

2.2不同單核細(xì)胞亞群MPA百分比比較 病例組3種亞群MPA%均明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)，見表3。

表3 不同單核細(xì)胞亞群MPA%比較

2.3有無心血管不良事件組單核細(xì)胞亞群百分比、MPA%比較 病例組共有39例(27.9%)在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件。將心肌梗死患者按照隨訪結(jié)果分為心血管不良事件與無心血管不良事件兩組，兩組MON1百分比無顯著差異(P>0.05)，心血管不良事件組MON2、MON3百分比及各亞群MPA%均明顯高于無心血管不良事件組(均P<0.001)，見表4。

2.4心血管發(fā)生不良事件的單因素及多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 對(duì)病例組中發(fā)生心血管不良事件的患者資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、CRP、PT、FIB、單核細(xì)胞亞群百分比與MPA%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 心血管發(fā)生不良事件的單因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.5心血管發(fā)生不良事件的多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以病例組是否發(fā)生心血管不良事件作為因變量，以年齡、BMI、CRP、PT、FIB、單核細(xì)胞亞群百分比與MPA%作為自變量進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、CRP、PT、MON2百分比、MON2-MPA%是心血管發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 心血管發(fā)生不良事件的多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討 論

心肌梗死的病理生理過程包括：血管炎癥、斑塊破裂、血栓形成和冠狀動(dòng)脈閉塞，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。其中血管炎癥與斑塊破裂均與單核細(xì)胞有密切聯(lián)系。在既往的研究中通常認(rèn)為單核細(xì)胞由單型單核細(xì)胞(CD16+)與經(jīng)典單核細(xì)胞(CD16-)MON1構(gòu)成，直至2010年才陸續(xù)提出了經(jīng)典型單核細(xì)胞的兩種亞型：MON2和MON3。經(jīng)典單核細(xì)胞為炎癥細(xì)胞，在感染組織中可產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-12〔5～7〕。經(jīng)典單核細(xì)胞可高表達(dá)MCP-1受體CCR2，抑制該亞群可減少小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化。而MON2具有促炎、促進(jìn)傷口愈合的作用〔8〕，與此同時(shí)還能表達(dá)高水平的抗炎因子。有研究顯示，中間型亞群數(shù)量的增加及中間型相關(guān)的MPAs數(shù)量的增加，決定了中到高心血管風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。MON3可清除動(dòng)脈粥樣硬化患者血管系統(tǒng)的碎片，產(chǎn)生高水平抗炎因子。先前研究表明，小鼠炎癥環(huán)境中MON1回到骨髓中，導(dǎo)致其他亞群的比例升高〔10〕。

本研究結(jié)果表明單核細(xì)胞參與心肌梗死的亞群主要為MON2、MON3。且在此基礎(chǔ)上3種亞型的MAP百分比也有明顯提高，證明心肌梗死的發(fā)生促進(jìn)了所有單核細(xì)胞與血小板的結(jié)合能力。

血小板活性與一系列炎癥性血管疾病相關(guān)，最近研究已證明血小板效應(yīng)細(xì)胞特性在炎癥和免疫反應(yīng)中的重要性〔11～13〕。血小板是多面的炎癥細(xì)胞，是功能跨越先天免疫反應(yīng)到適應(yīng)性免疫的連續(xù)體。有研究證明冠脈疾病中活躍的血小板和炎癥單核細(xì)胞之間的相互作用，并證明了外周MPA可作為冠脈疾病和疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔14〕。未來的治療研究應(yīng)調(diào)查在高危人群中MPA的靶向性。流行病學(xué)研究顯示心肌梗死發(fā)生后的1年內(nèi)，心肌梗死或腦卒中再次發(fā)生率為8%～12%〔15〕。本研究結(jié)果提示(CD16+)型單核細(xì)胞MON2、MON3可能在心肌梗死的預(yù)后扮演重要角色。進(jìn)一步分析顯示，年齡、BMI、CRP、PT、MON2百分比、MON2-MPA%是心血管發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素。