楊沁巖，石 嵐，歐媛媛，黎國(guó)媛，黃 立

(重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 400054)

宮腔鏡手術(shù)一般采用非氣管插管的靜脈全身麻醉，麻醉藥物以丙泊酚鎮(zhèn)靜為主，常需要聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物[1-2]，丙泊酚以靶控輸注的給藥方式更精準(zhǔn)[3]。鎮(zhèn)痛藥物以芬太尼及其衍生物較為常用，但其發(fā)生呼吸抑制、低血壓等風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究顯示，布托啡諾主要作用在κ受體，對(duì)μ受體是激動(dòng)和拮抗雙重作用，呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低，可以用于宮腔鏡手術(shù)[4-5]，然而上述兩種藥物對(duì)靶控輸注丙泊酚有效血漿濃度的影響尚不明確。本研究擬比較聯(lián)合等效鎮(zhèn)痛劑量的布托啡諾或芬太尼，靶控輸注丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)無(wú)體動(dòng)的半數(shù)有效血漿濃度(Cp50)和效果，旨在為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年5月在本院擇期行靜脈麻醉下宮腔鏡檢查聯(lián)合子宮內(nèi)膜診刮術(shù)的患者46例，年齡20～55歲，體重指數(shù)(BMI) 18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心、肝、肺、腎功能無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙泊酚過(guò)敏、藥物濫用、氣道不通暢、術(shù)前服用精神類藥物者。本研究通過(guò)重慶市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)02號(hào)]，所有患者簽署知情同意書。按照手術(shù)先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為布托啡諾組(B組)和芬太尼組(F組)，樣本量的確定方法為采用序貫法直到各組獲得7對(duì)陽(yáng)性與陰性交叉轉(zhuǎn)折點(diǎn)。B組和F組分別納入了21例和25例患者，兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、BMI等一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者術(shù)前均常規(guī)用米索前列醇成熟軟化宮頸。入室后常規(guī)使用Angel-6000D腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳市威浩康公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及腦電意識(shí)指數(shù)(IOC1)和傷害敏感指數(shù)(IOC2)，連接鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)，并通過(guò)氣體采集管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開始術(shù)區(qū)消毒時(shí)采用內(nèi)嵌Mash藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的TCI-Ⅲ-B型靶控輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司)以血漿靶濃度靶控輸注丙泊酚(批號(hào):X10855A，意大利阿斯利康制藥有限公司)麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度達(dá)平衡時(shí)方可行宮腔鏡手術(shù)操作。根據(jù)文獻(xiàn)[5]確定布托啡諾20 μg/kg和芬太尼1 μg/kg為相等鎮(zhèn)痛效能劑量，手術(shù)操作開始前5 min，B組和F組分別靜脈緩慢注射等效鎮(zhèn)痛劑量的酒石酸布托啡諾(批號(hào):190911BP,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)20 μg/kg和芬太尼(批號(hào):01D05191,宜昌人福醫(yī)藥有限公司)1 μg/kg，使用相同注射器配制鎮(zhèn)痛藥物，由另一名不知情的課題組麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床觀察、數(shù)據(jù)記錄和結(jié)果處理。鎮(zhèn)靜過(guò)程中發(fā)生呼吸抑制時(shí)，須提下頜或輔助通氣，若出現(xiàn)低血壓等其他并發(fā)癥時(shí)視情況及時(shí)處理。手術(shù)均由同一技術(shù)熟練婦科醫(yī)師執(zhí)行，宮腔鏡為5 mm硬性鏡，均使用窺陰器和鉗夾宮頸。根據(jù)手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)情況判定效果，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯扭臀、動(dòng)腿、抬頭等體動(dòng)影響手術(shù)操作時(shí)均為陽(yáng)性,反之為陰性。利用Dixon序貫法[6-7]調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)初始血漿靶濃度定為2.5 μg/mL，前一例為陽(yáng)性時(shí),則下一例升高1個(gè)濃度梯度,反之降低1個(gè)濃度梯度，相鄰濃度比值為1.1。依次類推，直至出現(xiàn)陽(yáng)性與陰性反應(yīng)的第7個(gè)交叉轉(zhuǎn)折點(diǎn)為止。陽(yáng)性反應(yīng)患者暫停手術(shù)操作，按上述濃度梯度提高靶控輸注丙泊酚一個(gè)濃度梯度，直至警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分小于0分且無(wú)體動(dòng)后繼續(xù)手術(shù)，反之陰性患者調(diào)低一個(gè)梯度的靶濃度，維持IOC1在40～60，IOC2在30～50[8]。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)觀察患者入室后(T0)、麻醉后(T1)和刮除子宮內(nèi)膜操作刺激最強(qiáng)時(shí)(T2)的MAP、HR、SpO2及PETCO2，T1和T2時(shí)的IOC1和IOC2。(2)麻醉后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：呼吸抑制(SpO2<90%，PETCO2>45 mm Hg)、低血壓(血壓較基礎(chǔ)值下降20%及以上)、惡心、嘔吐及術(shù)后疼痛評(píng)分[5,9]。(3)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后喚醒時(shí)間(從停藥到IOC1升至80的時(shí)間)和最終靶控輸注丙泊酚滿足手術(shù)無(wú)體動(dòng)的有效血漿靶濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者序貫趨勢(shì)圖和Cp50比較

B、F組患者靶控輸注丙泊酚的Cp50及其95%CI分別為2.23(2.12～2.34)μg/mL和2.67(2.21～3.22)μg/mL(圖1)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中結(jié)果陽(yáng)性患者增加丙泊酚血漿靶濃度滿足手術(shù)，B、F組患者最終滿足手術(shù)需求的丙泊酚血漿靶濃度分別為(2.30±0.31)μg/mL和(2.70±0.34)μg/mL，B組明顯低于F組(P<0.05)。

圖1 兩組丙泊酚抑制宮腔鏡手術(shù)體動(dòng)序貫圖

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征及IOC1、IOC2比較

B、F組患者手術(shù)時(shí)間分別為(23.32±5.64)、(24.83±6.71)min，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、F組患者T1、T2時(shí)的MAP、SpO2、PETCO2值與T0組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組患者T1、T2時(shí)的HR值與T0時(shí)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組T1時(shí)SpO2明顯低于B組(P<0.05)。兩組患者T1、T2、IOC1、IOC2組間組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征及IOC1、IOC2比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

B組麻醉中發(fā)生2例呼吸抑制，抬下頜吸氧即改善，F(xiàn)組發(fā)生10例呼吸抑制，其中2例需面罩加壓手控通氣，其他抬下頜吸氧即改善，F(xiàn)組呼吸抑制明顯多于B組(P<0.05)。B、F組發(fā)生低血壓分別為3、7例，B組惡心發(fā)生1例。F組術(shù)后6例發(fā)生輕度腹部疼痛，明顯多于B組(P<0.05)，見表3。B、F組患者術(shù)后喚醒時(shí)間分別為(5.94±3.00)、(5.72±2.33)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

宮腔鏡檢查被認(rèn)為是宮腔內(nèi)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，使檢查和微創(chuàng)手術(shù)融為一體[11]，目前已成為婦科常見的手術(shù)方法[12]，手術(shù)的疼痛主要來(lái)自放置窺陰器、鉗夾和擴(kuò)張宮頸、子宮內(nèi)操作等，子宮頸、子宮體主要由起自骶2至骶4的副交感神支配和胸10至腰1的交感神經(jīng)支配[13],故宮腔鏡手術(shù)疼痛主要是內(nèi)臟痛。宮腔鏡手術(shù)麻醉中常用的丙泊酚是鎮(zhèn)靜藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，麻醉中一般不使用肌松藥，為滿足患者手術(shù)中無(wú)體動(dòng)的基本要求，常需要復(fù)合合適的鎮(zhèn)痛藥，以避免大劑量使用丙泊酚，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，故本研究是以有無(wú)體動(dòng)來(lái)判斷丙泊酚有效劑量，從而判斷兩組中更適合宮腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物。

布托啡諾為一種人工合成的混合型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛有明顯優(yōu)勢(shì)，有一定的鎮(zhèn)靜作用，在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍保持鎮(zhèn)痛效果[5,14]。本研究的前期研究采用序貫法得出了復(fù)合布托啡諾時(shí)靶控輸注丙泊酚的CP50[15]，本研究則進(jìn)一步研究比較兩組靶控輸注丙泊酚抑制宮腔鏡手術(shù)體動(dòng)的Cp50及其95%CI。序貫法是測(cè)定藥物Cp50的簡(jiǎn)便、高效方法，可以較敏感地反映濃度與效應(yīng)的變化關(guān)系[8]。本研究中B組丙泊酚Cp50明顯低于F組，所有患者滿足手術(shù)需求的丙泊酚血漿靶濃度組間比較也是同樣結(jié)果，同時(shí)兩組患者的IOC1、IOC2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦電意識(shí)傷害指數(shù)是客觀、實(shí)時(shí)麻醉深度指數(shù)，IOC1反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，IOC2主要反映鎮(zhèn)痛程度，二者聯(lián)合可精確監(jiān)測(cè)全身麻醉患者的意識(shí)深度和傷害刺激敏感程度[8]，兩組患者麻醉深度無(wú)差異，則與布托啡諾的藥理作用有關(guān)，其具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重作用，特別是對(duì)內(nèi)臟痛的作用，明顯減少了丙泊酚的劑量。兩組患者麻醉后的MAP、SpO2均比基礎(chǔ)值降低，PETCO2值比基礎(chǔ)值升高，F(xiàn)組的HR比基礎(chǔ)值降低，B組的HR與基礎(chǔ)值無(wú)明顯變化，F(xiàn)組患者在呼吸抑制方面比B組發(fā)生率高，這表明布托啡諾對(duì)心肺功能影響相對(duì)較小，術(shù)中更平穩(wěn)。兩組患者的低血壓、惡心等不良反應(yīng)無(wú)明顯差別，這可能與樣本量較少有關(guān)。F組患者術(shù)后疼痛明顯多于B組，這與布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)和有效抑制術(shù)后的子宮收縮痛有關(guān)[14,16]。郭瑞等[2]研究比較了地佐辛與芬太尼的安全窗，結(jié)果顯示復(fù)合丙泊酚行靜脈全身麻醉時(shí)，安全性優(yōu)于芬太尼，布托啡諾與地佐辛同為阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑類藥物，也支持了本研究的結(jié)論。

綜上所述，聯(lián)合等效鎮(zhèn)痛劑量的布托啡諾或芬太尼時(shí)，布托啡諾合用靶控輸注丙泊酚的Cp50比合用芬太尼的低，布托啡諾明顯減少了丙泊酚使用劑量，同時(shí)循環(huán)和呼吸功能更穩(wěn)定，術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)少，用于宮腔鏡手術(shù)更安全有效。