丁賢彬，焦 艷，許 杰，沈卓之，毛德強

(重慶市疾病預(yù)防控制中心慢性病預(yù)防控制所 400042)

心腦血管疾病是中國居民首位的死因，“健康中國2030”提出到2030年心腦血管疾病病死率要下降到190.7/10萬及以下[1]。急性心肌梗死(AMI)作為心血管病的嚴重類型之一，威脅著居民的健康，全國AMI病死率總體呈上升的趨勢[2]。但近年來天津市AMI發(fā)病率有逐年下降趨勢[3]。劉曉婷等[4]報道2010年我國AMI傷殘調(diào)整生命年(DALYs)為6.83年/1 000人。2016年重慶市心肌梗死早死率為0.79%,疾病負擔高于全國的平均水平[5-6]。DALYs是綜合測量和評價疾病負擔的指標，不僅考慮了傷殘和死亡的健康危害效應(yīng)，而且考慮了疾病造成傷殘所帶來的健康生命年損失及不同年齡和不同健康狀況下個體的社會、經(jīng)濟價值等信息[7]。為了更好地評估重慶市AMI的流行形勢和防治效果，作者對重慶市心肌梗死發(fā)病率、病死率、DALY率進行分析。本文利用2012-2018年重慶市心腦血管疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)分析重慶市心肌梗死發(fā)病死亡趨勢和疾病負擔，為評估和完善相關(guān)的防控措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

重慶市于2011年開始開展心腦血管疾病監(jiān)測工作，2011-2014年采用電子表格進行填報，2015年后通過網(wǎng)絡(luò)直報中國疾病預(yù)防控制中心國家心腦血管事件登記報告系統(tǒng)，病例報告由38個區(qū)(縣)和萬盛經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)所有的醫(yī)療機構(gòu)填寫報告卡后進行網(wǎng)上直報。各級各類具有心腦血管疾病診斷能力的醫(yī)療機構(gòu)均為病例報告單位，包括縣及縣以上綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專科醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院及部隊醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

1.2 方法

病例報告由負責(zé)接診的臨床醫(yī)生填寫報告卡或通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)由專人負責(zé)核實上報。報告病例以發(fā)病28 d為期，按發(fā)病例次計算，發(fā)病28 d以后，若再次急性發(fā)作，應(yīng)按又一新發(fā)病例填報卡片。死亡補發(fā)報直接通過死因監(jiān)測系統(tǒng)導(dǎo)入。2012-2018年重慶市AMI個案資料來源于歷年報告的心腦血管疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)編碼進行疾病分類，AMI編碼為I21-I22。人口數(shù)據(jù)來源于重慶市統(tǒng)計局公布的常住人口分年齡分性別人口數(shù)據(jù)。質(zhì)量控制：醫(yī)療機構(gòu)上報的AMI病例由各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心進行審核，以身份證為唯一識別碼剔除重卡，保證登記卡填寫內(nèi)容的完整性、真實性和及時性，并對疾病編碼進行校對。各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心每季度對醫(yī)療機構(gòu)的上報情況進行督導(dǎo)，減少漏報的發(fā)生。重慶市疾病預(yù)防控制中心每季度核查數(shù)據(jù)，將心腦血管疾病監(jiān)測納入考核，每年進行督查，通報監(jiān)測報告的質(zhì)量，對全市AMI報告數(shù)據(jù)進行質(zhì)量評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)國家心腦血管事件報告質(zhì)量評估指標要求，包括數(shù)據(jù)的完整性、準確性和發(fā)病率不低于160/10萬，對數(shù)據(jù)進行清理。按ICD-10統(tǒng)計分析心肌梗死發(fā)病率、病死率、標化發(fā)病率、標化病死率、年齡別發(fā)病率、年齡別病死率、DALYs、早死所致的壽命損失年(YLLs)、傷殘所致的健康壽命年損失(YLDs)等指標[6]。率的趨勢變化采用年度變化百分比(APC)[8]。APC=100×(eβ-1)，采用曲線估計指數(shù)分布回歸模型中獲取β，對APC進行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI發(fā)病率與病死率及變化趨勢

重慶市AMI發(fā)病率與標化發(fā)病率分別由2012年的29.86/10萬、24.52/10萬上升至2018年的52.67/10萬、39.56/10萬，APC分別為12.41%與11.18%，變化趨勢均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.73、5.44，P<0.05)。2012年AMI病死率與標化病死率分別為 20.05/10萬、16.37/10萬,2018年AMI病死率與標化病死率分別為37.49/10萬、27.73/10萬，APC分別為10.08%、8.55%，變化趨勢均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.12、1.87，P=0.09、0.12)，見表1。

表1 2012-2018年重慶市AMI發(fā)病率與病死率變化趨勢(/10萬)

2.2 AMI的YLL率、YLD率與DALY率變化趨勢

重慶市AMI的DALY率由2012年的4.42‰上升至2018年的7.34‰，APC為8.33%，變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.08，P>0.05)，其中2015年DALY率最高，為9.48‰。YLL率由2012年的3.80‰上升至2018年6.29‰，APC為7.79%，變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.75,P>0.05),YLL率在DALY率中構(gòu)成比介于83.42%～90.51%。YLD率由2012年的0.62‰上升至2018年的1.05‰，APC為11.63%，變化趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.72,P<0.05),見表2。

表2 2012-2018年重慶市AMI疾病負擔變化趨勢

2.3 AMI的DALY率年齡組變化趨勢

重慶市AMI患者DALY率隨年齡的增長而上升，45歲前DALY率低于5.00‰，45歲后快速上升，80歲及以上年齡組達到高峰。比較各年齡組DALY率的變化趨勢發(fā)現(xiàn)，15～<30歲年齡組DALY率以2.27%下降，30歲及以上各年齡組DALY率變化不明顯，變化趨勢均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2012-2018年重慶市AMI年齡別疾病負擔變化趨勢(‰)

3 討 論

重慶市于2011年在全市開展心腦血管疾病監(jiān)測工作，本研究將2012-2018年報告的AMI發(fā)病死亡個案納入統(tǒng)計分析，首次報告重慶市AMI發(fā)病死亡現(xiàn)狀。本研究發(fā)現(xiàn)2013年重慶市AMI標化發(fā)病率(25.43/10萬)低于2013年天津市AMI標化發(fā)病率(44.57/10萬)[3]、2013-2016年深圳市南山區(qū)(男性標化發(fā)病率194.89/10萬、女性標化死亡率為88.89/10萬)[9]。重慶市AMI發(fā)病率以年均12.41%的比例上升，與全國的發(fā)病趨勢一致[10]，YLD率由2012年的0.62‰上升至2018年的1.05‰，均低于2010年全國AMI的YLD率(1.69‰)[4]。重慶市AMI患者YLD 率低于全國平均水平，可能與重慶市居民血脂異?；疾÷实陀谌珖钠骄鵞11]，并且重慶市具有大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)的地理優(yōu)勢，居民身體活動較多，身體活動不足的比例低[12]。重慶市AMI患者YLD率呈快速上升，可能與重慶市居民高吸煙率、蔬菜水果攝入不足、膳食高鹽、高脂飲食等危險因素普遍存在[13-14]，高血壓、糖尿病患病率高，知曉率、治療率和控制率低有關(guān)[15-16]。根據(jù)美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)2019年心血管疾病預(yù)防指南的建議，要降低AMI發(fā)病率和YLD率，應(yīng)加強以下幾方面的工作。(1)從零級預(yù)防做好政策倡導(dǎo)、健康環(huán)境建設(shè)和健康教育工作，預(yù)防危險因素的發(fā)生；(2)個體要有健康的生活方式，包括合理膳食、充足的身體活動水平、戒煙限酒、健康體重；(3)及早地規(guī)范治療高血壓、糖尿病、血脂異常等，從而降低發(fā)生AMI的風(fēng)險[17]。

重慶市AMI標化病死率介于16.37/10萬至38.40/10萬，病死率低于全國的平均水平[10,18],除2015年標化病死率(38.40/10萬)外，其余均低于2013年廈門市(31.89/10萬)[19]、天津市(48.62)[20]標化病死率。重慶市AMI病死率總體呈上升的趨勢，與全國的流行趨勢一致[18]，但2015年后AMI患者標化病死率有下降的趨勢。重慶市AMI病死率低，變化不明顯，可能與近年來重慶市加強胸痛中心的建設(shè)，提高了AMI的救治水平，降低了AMI的病死率有關(guān)[21]。YLL率在DALY率中的構(gòu)成比超過80%，AMI疾病負擔主要是AMI死亡導(dǎo)致的，2014年后重慶市YLL率高于2010年全國的平均水平(5.14‰)。由此可見，重慶市AMI病死率雖然低于全國的平均水平，總體有上升的趨勢，應(yīng)進一步加強全市胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升遠郊區(qū)縣的診斷治療水平，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立完善的轉(zhuǎn)診體系，開展社區(qū)康復(fù)管理[21]，降低再發(fā)的風(fēng)險，從而降低因AMI死亡導(dǎo)致的疾病負擔。

重慶市AMI患者DALY率為4.42‰～9.48‰，低于2015年全國的平均水平(2 576.5萬人年)[7]，與全國AMI患者DALY率呈下降趨勢不同的是重慶市DALY率以8.33%上升，2015年達到高峰，之后有下降的趨勢，與AMI患者YLL率的流行趨勢一致。2015年后 DALY率下降主要歸功于全市胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)，開通了綠色救治通道，降低了因死亡導(dǎo)致的疾病負擔[21]。DALY率隨年齡的增長而呈上升的趨勢，但未見各年齡組明顯的上升，未見AMI疾病負擔年輕化的趨勢。

綜上所述，重慶市AMI發(fā)病率和DALY率低于全國平均水平，但呈快速上升的趨勢，病死率與YLL率變化趨勢不明顯。因此，降低AMI發(fā)病率，應(yīng)加強心肌梗死發(fā)病相關(guān)危險因素的干預(yù)，早期規(guī)范治療高血壓、糖尿病、血脂異常，控制血壓的健康管理，降低個體發(fā)病的風(fēng)險。同時，應(yīng)進一步完善胸痛中心及其網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升以縣域為中心的AMI救治水平，完善轉(zhuǎn)診機制，以降低AMI的病死率。