孟 靜，申改玲，季建蕊，郭貝貝，王 亮

(河北省胸科醫(yī)院呼吸科，石家莊 050041)

據(jù)報(bào)道，我國已成為全球肥胖人數(shù)最多的國家之一[1]，而體重增加可促使多種嚴(yán)重疾病發(fā)生。肥胖低通氣綜合征(OHS)是肥胖者較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。有研究顯示，睡眠門診中OHS發(fā)病率為10%～20%，同時(shí)體重指數(shù)(BMI)>50 kg/m2時(shí)OHS發(fā)病率較高[2]。臨床上將BMI≥30 kg/m2，且清醒狀態(tài)時(shí)二氧化碳分壓(PaCO2)≥45 mmHg定義為OHS。OHS的治療尚未統(tǒng)一，目前多數(shù)基于其病因進(jìn)行針對(duì)性治療，實(shí)現(xiàn)改善低通氣的目的，主要包括內(nèi)科、外科治療，外科治療是指通過外科干預(yù)維持減肥效果，但其治療周期較長且療效一般。內(nèi)科治療是一種通過氣道正壓通氣治療改善睡眠呼吸紊亂并有效改善夜間氣體交換的治療方式。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療可分為人工壓力滴定與自動(dòng)壓力滴定，本研究比較兩種滴定技術(shù)對(duì)OHS患者肺功能及血清瘦素(leptin)、胃饑餓素(ghrelin)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月至2020年11月收治的OHS患者86例，男58例，女28例；年齡42～73歲，平均(53.21±10.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為OHS，并符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病例資料齊全；(3)入組前未經(jīng)無創(chuàng)通氣或手術(shù)治療；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。?2)合并惡性腫瘤或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)CPAP禁忌證者；(4)依從性不好。該研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。兩組患者性別、年齡、身高、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=43)

1.2 方法

1.2.1CPAP滴定前宣教

滴定前先進(jìn)行常規(guī)壓力滴定相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，選擇合適的鼻面罩后進(jìn)行佩戴演示，使其適應(yīng)治療環(huán)境。

1.2.2CPAP治療

兩組患者均使用CPAP滴定設(shè)備并進(jìn)行整夜標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)包括腦電(C3-A2、C4-A1)、眼電、心電、下頦及脛骨肌電、鼻壓力氣流、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體位與鼾聲，同步記錄視頻與音頻。(1)觀察組患者行人工壓力滴定技術(shù)治療：滴定壓力從4 cm H2O開始，每間隔10 min滴定壓力增加1 cm H2O直至呼吸暫停，鼾聲與低通氣消失，且SpO2持續(xù)在90%以上。將仰臥位時(shí)的快速動(dòng)眼期(REM)睡眠時(shí)的最低滴定壓力定為最佳治療壓力，確定后則不需要調(diào)整壓力。滴定總時(shí)間大于3 h，且含有大于或等于15 min仰臥位REM睡眠。(2)對(duì)照組患者行自動(dòng)壓力滴定技術(shù)治療：采用自動(dòng)滴定設(shè)備，根據(jù)患者自身參數(shù)使用(0.16×BMI+0.13×頸圍+0.04×AHI-5.12)公式并根據(jù)患者耐受程度合理調(diào)整設(shè)定自動(dòng)滴定壓力值。兩組患者均每周滴定治療6次，治療1個(gè)月后復(fù)診觀察療效。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1肺功能指標(biāo)檢測(cè)

使用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)并計(jì)算治療前后兩組患者的用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、補(bǔ)呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(ERV%)、第1秒用力呼氣量與肺活量比值(FEV1/FVC)。根據(jù)PSG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄患者呼吸紊亂指數(shù)(AHI)與低通氣指數(shù)(HI)。

1.2.3.2動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

取自橈動(dòng)脈血清2 mL使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSaO2)水平。

1.2.3.3血清瘦素、胃饑餓素水平檢測(cè)

取空腹靜脈血清4 mL使用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.2.3.4觀察不良反應(yīng)

記錄兩組患者治療期間消化系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者PaCO2、PaO2、LSaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者PaO2、LSaO2水平均明顯升高，PaCO2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者FVC%、ERV%、FEV1/FVC、AHI、HI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者FVC%、ERV%明顯升高，AHI、HI明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療前后FEV1/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后血清瘦素、胃饑餓素水平比較

治療前兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平均明顯下降(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清瘦素、胃饑餓素水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%，明顯低于對(duì)照組的20.93%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者消化系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)比較[n(%),n=43]

3 討 論

隨著肥胖人數(shù)不斷增長，導(dǎo)致OHS的發(fā)病率亦呈增長趨勢(shì)[3]。其發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，但多數(shù)認(rèn)為與呼吸功能受損、上氣道阻力增加、瘦素抵抗等機(jī)制有關(guān)。由于肺容量降低導(dǎo)致胸廓與肺組織順應(yīng)性下降的同時(shí)使氣道阻力增加；補(bǔ)呼氣量降低時(shí)小氣道閉塞，致使呼氣流量受到限制并使呼氣末正壓增加。另外，多數(shù)肥胖者頸圍明顯增加，使其上氣道橫截面積減少，而上氣道狹窄則使其阻力增加，致使OHS患者呼吸功能受損。CPAP對(duì)改善通氣與換氣具有重要作用。有研究顯示，CPAP是治療OHS的重要手段[4]，CPAP治療方法包括人工滴定與自動(dòng)滴定，二者療效尚有爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組FVC%、ERV%、PaO2、LSaO2均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示人工滴定法可有效改善患者肺功能與血?dú)庵笜?biāo)。OHS患者呼吸功能受到損傷，且伴有呼吸障礙與高碳酸血癥，人工滴定通過逐級(jí)增加滴定值確認(rèn)適宜患者的最佳滴定值，具有較高的準(zhǔn)確性，通過改善其呼吸功能與血?dú)鈪?shù)，實(shí)現(xiàn)改善其臨床癥狀的目的。王祎琴等[5]研究證實(shí)，CPAP治療可改善OHS患者的臨床癥狀與肺功能，糾正其低通氣與低氧血癥。有研究顯示，AHI是高碳酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6-7]。部分OHS患者伴有呼吸紊亂癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸暫停與低通氣。經(jīng)CPAP治療后可有效改善這一癥狀，但本研究結(jié)果顯示，人工滴定效果優(yōu)于自動(dòng)滴定。CPAP治療OHS成功的關(guān)鍵原因在于明確其治療壓力，SANG等[8]研究表明，人工滴定治療時(shí)從低壓力值開始逐級(jí)增加，直至確定其最佳治療壓力值，具有較高的準(zhǔn)確性與可靠性，能達(dá)到有效治療的目的，最終改善OHS患者的臨床癥狀。

瘦素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)激素，作用于人體諸多位點(diǎn)，影響多個(gè)生理系統(tǒng)與代謝通路[9]。瘦素與其受體結(jié)合后可有效抑制食欲，降低食物的攝取量；還可促進(jìn)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)熱能釋放，實(shí)現(xiàn)能量消耗增加，體脂降低的目的。有研究顯示，瘦素主要于深度睡眠中釋放產(chǎn)生，在OHS患者中呈水平升高表達(dá)[10-11]。胃饑餓素一種由氨基酸組成的多肽物質(zhì)，胃饑餓素可刺激生長激素釋放，還可促進(jìn)脂肪形成與消化、胃酸分泌與胃腸道蠕動(dòng)，具有能量調(diào)節(jié)、增加食欲的作用。ALLBRAND等[12]研究發(fā)現(xiàn)，?；奈葛囸I素具有降低胰島素敏感性的作用，而?；c去?；奈葛囸I素復(fù)合物則可改善胰島素敏感性，說明胃饑餓素系統(tǒng)通過?；c非?；肿訁⑴c糖脂代謝及胰島素敏感性的急性調(diào)節(jié)與長期調(diào)節(jié)。本課題組前期研究報(bào)道，胃饑餓可縮短人體進(jìn)入REM睡眠的時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量[13]。經(jīng)手術(shù)治療后患者胃饑餓素水平明顯降低，提示有效的治療可降低血清胃饑餓素的表達(dá)。CPAP治療OHS患者療效明顯，有效降低血清胃饑餓素與瘦素水平的機(jī)制考慮為滴定治療促使內(nèi)臟脂肪積累降低，從而使血清瘦素、胃饑餓素表達(dá)下調(diào)。馬青青等[14]研究發(fā)現(xiàn)，長期CPAP治療后患者皮下脂肪水平無明顯變化趨勢(shì)，但內(nèi)臟脂肪水平明顯降低。本研究結(jié)果顯示，CPAP治療后，兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平均降低，觀察組低于對(duì)照組。血清瘦素、胃饑餓素水平在改變體重與攝食方面的作用是一種可逆的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。OHS患者由于過度肥胖，其脂代謝水平通常表現(xiàn)異常，瘦素水平與脂肪質(zhì)量呈正相關(guān)，此時(shí)瘦素水平表達(dá)較高，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，睡眠中呼吸障礙致使低氧血癥發(fā)生，進(jìn)而促使兒茶酚胺分泌增加，最終引起瘦素水平調(diào)節(jié)紊亂。CPAP治療后通過改善低氧血癥，進(jìn)而改善因低氧血癥導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，而達(dá)到最終改善患者瘦素水平。CPAP治療可降低OHS患者內(nèi)臟脂肪水平，使其血清瘦素、胃饑餓素表達(dá)下降，實(shí)現(xiàn)改善糖脂代謝、抑制食欲，降低體脂的作用，最終促使患者臨床癥狀得以改善。DELEO等[15]研究證實(shí)，CPAP具有改善患者基礎(chǔ)代謝及內(nèi)分泌的作用。通過CPAP調(diào)節(jié)代謝及內(nèi)分泌的作用實(shí)現(xiàn)其改善血清瘦素、胃饑餓素水平的目的，從而改善臨床癥狀。CPAP改善基礎(chǔ)代謝及內(nèi)分泌的作用已被廣泛認(rèn)可，但CPAP與血清瘦素、胃饑餓素水平的相關(guān)研究目前較少，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

壓力滴定對(duì)CPAP的療效具有重要影響，治療過程中，滴定壓力值的準(zhǔn)確性、滴定液、患者治療依從性是實(shí)現(xiàn)治療效果最大化的重要因素。人工滴定時(shí)由于其較為準(zhǔn)確的壓力值使其療效更為明顯，同時(shí)人工滴定時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可及時(shí)、有效發(fā)現(xiàn)并解決滴定治療時(shí)出現(xiàn)的問題，還可通過心里指導(dǎo)與健康宣教，消除患者緊張、害怕的心理，促使其治療依從性增加，故而人工壓力滴定的治療效果優(yōu)于自動(dòng)滴定。本研究比較兩組患者治療時(shí)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為4.65%，明顯低于對(duì)照組的20.93%，提示人工滴定安全性更高。

綜上所述，人工壓力滴定技術(shù)可有效改善OHS患者肺功能與糖脂代謝，下調(diào)血清瘦素、胃饑餓素的表達(dá)，促進(jìn)能量消耗增加，從而促進(jìn)體脂降低，有效改善其臨床癥狀，值得臨床推廣使用。