李昂

患者自我管理 談何容易

作為北京大學(xué)第一醫(yī)院的一名內(nèi)分泌科醫(yī)生，與糖尿病患者一起探討他們的疾病是我的日常工作。多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)讓我發(fā)現(xiàn)，就算所有患者都按時(shí)打針吃藥，光靠藥物也只能解決他們的小部分問(wèn)題，患者自我管理的意識(shí)和技能才是管理好糖尿病的關(guān)鍵。而現(xiàn)階段，很多患者甚至做不到遵醫(yī)囑服藥，更別提自我管理了。

有時(shí)，并不是患者不信任醫(yī)生，而是因?yàn)樘悄虿」芾硇枰莆盏闹R(shí)和技巧非常多，信息量大，涉及患者生活的方方面面。僅僅和醫(yī)生見(jiàn)一次面、聊幾分鐘，再聰明的人也不可能一下子掌握糖尿病自我管理的所有方法?；颊咴陔x開(kāi)醫(yī)院后的日常管理過(guò)程中，對(duì)于病情會(huì)有很多疑惑，也會(huì)遇到問(wèn)題和困難。當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生不在身邊，很多患者只能盲目做出判斷和決定。

共同照護(hù)模式 新的探索

2016年，我們開(kāi)始探索互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病共同照護(hù)的新模式。共同照護(hù)的核心是以患者為中心的全病程管理，患者在醫(yī)院除了和醫(yī)生見(jiàn)面，還會(huì)見(jiàn)到營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病教育者、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師等一系列專(zhuān)業(yè)人員，也會(huì)做一系列并發(fā)癥篩查。除了醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，營(yíng)養(yǎng)師還會(huì)指導(dǎo)患者怎么吃;運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師指導(dǎo)患者怎么運(yùn)動(dòng);糖尿病教育者指導(dǎo)患者解決日常各種可能出現(xiàn)的瑣碎問(wèn)題，比如：忘記吃藥怎么辦？要不要補(bǔ)服？如何注射胰島素？怎么保存試紙？血糖高了或低了該怎么辦？

和普通門(mén)診相比，共同照護(hù)門(mén)診的一次就診時(shí)間更長(zhǎng)，患者將感到很“忙碌”，忙著了解自己的病情，忙著學(xué)習(xí)糖尿病管理過(guò)程中那些容易忽視的問(wèn)題及解決對(duì)策。

我們會(huì)根據(jù)患者的教育背景、對(duì)糖尿病的認(rèn)知來(lái)“因材施教”，先幫助患者解決最重要的自我管理問(wèn)題。

一般每隔3個(gè)月，患者要回醫(yī)院復(fù)診一次，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病教育者見(jiàn)面時(shí)，繼續(xù)復(fù)習(xí)、學(xué)習(xí)糖尿病管理的各種知識(shí)。隨著糖尿病患者越來(lái)越多地掌握自我管理的知識(shí)和技能，各項(xiàng)指標(biāo)自然也就變好了。

借助人工智能 實(shí)現(xiàn)有效管理

所有在共同照護(hù)模式下被管理的患者，離開(kāi)醫(yī)院后，仍可以在院外隨時(shí)獲得線(xiàn)上照護(hù)師的持續(xù)支持。

患者通過(guò)下載安裝“共同照護(hù)”的手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用APP，可連接物聯(lián)網(wǎng)智能血糖儀即時(shí)上傳血糖數(shù)據(jù)，也就是說(shuō)，測(cè)量之后的血糖數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳，不需要患者自己記錄。這個(gè)過(guò)程看上去簡(jiǎn)單，卻對(duì)醫(yī)護(hù)的管理意義重大，既節(jié)省了患者的時(shí)間，也讓醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)給予幫助。

同時(shí)，患者可以通過(guò)手機(jī)APP向線(xiàn)上糖尿病教育者進(jìn)行提問(wèn)，線(xiàn)上糖尿病教育者在8時(shí)～20時(shí)隨時(shí)隨地回答患者的問(wèn)題。我們也鼓勵(lì)患者給飲食、運(yùn)動(dòng)拍照打卡，照護(hù)師將進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和回復(fù)。舉個(gè)例子，有患者忘記吃藥，問(wèn)要不要補(bǔ)服，照護(hù)師很快進(jìn)行了細(xì)致的解答。如果遇到緊急情況，照護(hù)師會(huì)及時(shí)和醫(yī)生溝通，安排患者盡快來(lái)醫(yī)院復(fù)診。

共同照護(hù)這種全病程自我管理支持的模式，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有機(jī)地融入其中，讓患者在疾病全程都能獲得真正以自己為中心的有效閉環(huán)式管理。

“反人性”生活方式 這里沒(méi)有

很多患者總覺(jué)得，糖尿病患者的生活方式是“反人性”的，其實(shí)這是對(duì)疾病自我管理的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。例如，北大醫(yī)院曾經(jīng)有位老“糖友”，特別喜歡吃油炸食品，生活方式不夠健康。通過(guò)溝通發(fā)現(xiàn)，這位患者對(duì)體力活動(dòng)存在過(guò)度畏懼心理。通過(guò)評(píng)測(cè)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，他慢慢接受適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，之后我們通過(guò)維持一定的活動(dòng)習(xí)慣慢慢地調(diào)動(dòng)起他活動(dòng)的自覺(jué)性?，F(xiàn)在，他每天10點(diǎn)多規(guī)律地活動(dòng)，飲食上早餐也慢慢調(diào)整為油條配雞蛋、一份涼菜等，加上必要的藥物，血糖照樣保持平穩(wěn)。他的早飯吃得有滋有味，覺(jué)得健康生活一點(diǎn)也不“反人性”。

換句話(huà)說(shuō)，共同照護(hù)模式幫大家在自己能接受的生活方式中，結(jié)合藥物、監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，找到最適合自己的健康生活方式，而并非讓大家做疾病管理中的“苦行僧”。

2016年～2021年，北大醫(yī)院首創(chuàng)的互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病共同照護(hù)管理模式歷經(jīng)5年，85%以上的患者在這個(gè)模式下定期復(fù)診，糖化達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%，和普通門(mén)診的達(dá)標(biāo)率相比翻了一番。目前，這一模式已經(jīng)擴(kuò)展至近30個(gè)城市、60多家醫(yī)院、400多名醫(yī)生參與，管理患者超過(guò)2萬(wàn)人。而共同照護(hù)模式也被寫(xiě)入《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2020版），進(jìn)一步說(shuō)明細(xì)致的管理是發(fā)展的方向。