張坤源，廖長品，李廷陽

腦出血是神經(jīng)科常見急癥，其病死率、致殘率均較高，當出血量≥30 ml時，開顱手術能及時清除血腫，術中確切止血并盡早解除占位效應。在腦出血后，部分患者會出現(xiàn)應激性高血糖，近年來愈受關注。應激性高血糖通常指嚴重外傷、嚴重心腦血管疾病及重癥感染等患者在應激狀態(tài)下血糖升高，當患者不合并糖尿病，空腹血糖≥6.9 mmol/L且糖化血紅蛋白處于正常范圍內(nèi)時即可診斷[1]。有研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，腦出血后應激性高血糖的發(fā)生不僅產(chǎn)生諸如胰島素抵抗、增加氧化應激等一系列病理生理改變，同時也可能加重血腫占位效應，增加消化道應激性潰瘍及尿路感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的131例腦出血病例資料，探討應激性高血糖對腦出血開顱血腫清除術預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院神經(jīng)外科2018-01～2019-12收治的131例無糖尿病史的腦出血患者的臨床資料，均行開顱血腫清除術，根據(jù)腦出血后是否發(fā)生應激性高血糖分為應激性高血糖組(血糖≥6.9 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，62例)和非應激性高血糖組(血糖<6.9 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，69例)。納入標準：(1)首次發(fā)病，年齡≥18歲，并于病后6～24 h內(nèi)入院；(2)入院后經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血；(3)患者從發(fā)病至入院測血糖間隔時間≥6 h，且期間未進食、未輸注含糖液體，術后送ICU監(jiān)護治療；(4)入院后予以監(jiān)測血糖、止血、脫水降顱壓，并急診行開顱血腫清除術。排除標準：(1)腦外傷及存在腦血管結(jié)構(gòu)或數(shù)量異常的腦出血患者；(2)合并有嚴重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，無法耐受開顱手術；(3)合并血液系統(tǒng)疾病或正在接受抗凝藥物治療；(4)既往有糖尿病史。

1.2方法 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括：(1)一般人口學資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、既往病史等。(2)此次入院治療情況，包括發(fā)病時間、發(fā)病至手術間隔時間、入住ICU時間占總住院時間的比值等。(3)實驗室檢查結(jié)果，包括入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血功能指標等。應用安圖生物用葡萄糖測定試劑盒(己糖激酶法)檢測血糖，應用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白，應用西森美康公司血細胞分析儀檢測血小板計數(shù)，應用凝血酶原時間測定試劑盒(凝固法)檢測凝血酶原時間，應用美國沃芬全自動凝血分析儀(ACL TOP700)檢測纖維蛋白原。(4)影像學檢查結(jié)果，以頭顱CT軸面上最大血腫所在層面長軸乘以短軸乘以血腫層厚計算腦內(nèi)血腫量。(5)術后情況，包括術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后3個月格拉斯哥預后評分量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)評分(5分為恢復良好，4分為中度殘疾，3分為嚴重殘疾，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡)、術后死亡情況等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 應激性高血糖組入院空腹血糖顯著高于非應激性高血糖組(P<0.05)。兩組在年齡、性別、BMI、入院糖化血紅蛋白、血腫量、凝血酶原時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)和發(fā)病至手術間隔時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術后情況比較 應激性高血糖組術后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染和術后30 d發(fā)生死亡的人數(shù)比例顯著高于非應激性高血糖組(P<0.05)。應激性高血糖組術后入住ICU時間占總住院時間比值大于非應激性高血糖組，術后3個月GOS評分低于非應激性高血糖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后情況比較

3 討論

3.1對于應激性高血糖目前尚無統(tǒng)一認識，既往一般認為其是在糖尿病基礎上發(fā)生的。但近年來，有學者發(fā)現(xiàn)仍有部分非糖尿病患者在嚴重創(chuàng)傷、心腦血管事件后出現(xiàn)血糖升高的情況[5-6]。糖化血紅蛋白的生成速率與血糖水平相關，且能反映機體近2個月的血紅蛋白平均值，有利于對應激性高血糖與糖尿病進行鑒別[7]。本研究以不合并糖尿病史的腦出血患者，發(fā)病至檢測血糖時間間隔>6 h，且期間未進食、無輸注含糖液體，糖化血紅蛋白水平正常，血糖≥6.9 mmol/L者定義為應激性高血糖患者。

3.2腦出血發(fā)病急，物質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥多，血糖等物質(zhì)的變化水平可反映機體代謝情況，纖維蛋白原、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白等異?？赡軙е聶C體呈“慢性炎癥狀態(tài)”，從而對腦出血患者造成不良后果[8]。腦出血后導致下丘腦-垂體-外周腺體軸功能亢進，促進糖異生及糖原分解。另一方面，由于胰島素抵抗、糖代謝減少等原因，促進了高血糖的發(fā)生[3，9，10]。有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，高血糖不僅與患者腦血腫量增加具有關聯(lián)性，且有可能促進了血腫周圍水腫帶增厚。腦出血后因血腫及周圍水腫占位效應使不少患者入院后需行開顱血腫清除術，甚至需去骨瓣減壓，應激性高血糖的發(fā)生不僅增加了患者病情的嚴重程度，而且會對患者的預后產(chǎn)生不良影響。Ye等[13]的研究表明，應激性高血糖與腦出血后恢復期內(nèi)出現(xiàn)彌散加權成像病變具有關聯(lián)，主要表現(xiàn)為病灶周圍，甚至遠處低彌散，使得相應區(qū)域腦功能受損，增加了腦出血患者的遠期疾病負擔。有研究[14]認為腦出血術后行高壓氧治療能改善腦血管血流動力學，減輕腦水腫，但該治療方法是否能減少應激性高血糖的發(fā)生尚有待進一步研究。

3.3本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應激性高血糖組術后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染和術后30 d發(fā)生死亡的人數(shù)比例顯著高于非應激性高血糖組，且術后入住ICU時間占總住院時間的比例大于非應激性高血糖組，而術后GOS評分低于非應激性高血糖組。提示發(fā)生應激性高血糖的腦出血患者的術后預后較差，但本研究未能消除出血部位、出血量及其他并發(fā)癥對此結(jié)論造成的偏倚。既往有研究[15]發(fā)現(xiàn)，應激性高血糖可能通過影響鎂、鈣等電解質(zhì)及凝血功能等途徑加重患者預后不良的情況。但本研究結(jié)果顯示，兩組術前血腫量和凝血酶原時間比較差異無統(tǒng)計學意義，是否有其他病理、生理改變對患者的預后造成了影響仍有待進一步研究證實。有研究[16-18]表明，腦出血患者白細胞介素(interleukin，IL)、巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)等炎癥因子呈升高狀態(tài)，其是否與應激性高血糖的發(fā)生相關聯(lián)并促進了患者病情加重尚有待進一步研究。

3.4另外，本研究還存在其他的一些不足：(1)為初步確保所測血糖未受進餐及靜脈輸液影響，患者符合空腹狀態(tài)，本研究所選取病例均為發(fā)病至抽血間隔時間≥6 h，且期間未前往其他醫(yī)療機構(gòu)就診，這使得發(fā)病時間較短或存在短期院外就診史的病例未被納入，造成結(jié)論代表性存在一定偏倚。(2)本研究納入病例較少，仍需大樣本、多中心研究進一步明確應激性高血糖的發(fā)生及其所產(chǎn)生的不良后果，同時亦需更進一步對相關機制進行探討。

綜上所述，應激性高血糖會增加腦出血患者的不良事件風險，臨床應加大對此的關注，并積極探討應激性高血糖所涉及的病理、生理機制。