丘國政，呂立文，朱瑞凱，陳 萬，石 磊，潘春熹，段文龍，陳升鑫，龐會(huì)鋒

急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis,AFM)被定義為一種發(fā)作迅速、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重?fù)p害的心臟炎癥，其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌收縮功能的下降，進(jìn)而導(dǎo)致心源性休克、惡性心律失常甚至心臟驟停[1]。AFM起病急、病死率高，往往伴隨著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是臨床心血管急危疾病。一旦確診為AFM，及時(shí)有效的機(jī)械輔助支持是首選的治療方案和救治中心環(huán)節(jié)[2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種循環(huán)輔助支持技術(shù)，它經(jīng)過導(dǎo)管將血引到體外，通過膜式氧合后再輸回患者體內(nèi)，可充分降低心臟前后負(fù)荷，使心肌獲得休息[3]。在積極的藥物治療和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)不能糾正或不足以改善循環(huán)的情況下，ECMO可能是為衰竭心臟提供恢復(fù)時(shí)間的有效的一種手段。ECMO在發(fā)達(dá)國家已被證實(shí)在AFM中能夠提供迅速、有效的支持[4]。本研究現(xiàn)將ECMO輔助AFM患者治療的臨床應(yīng)用及效果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019-06～2020-12在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房住院使用ECMO輔助治療的AFM患者10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：在急性心肌炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙的并發(fā)癥，如心源性休克、心律失常、心臟驟停等，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的AFM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可逆的腦功能損害、惡性腫瘤晚期。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核，經(jīng)過患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 設(shè)備 采用美國美敦力(Medtronic)或德國邁柯唯(Maquet)公司生產(chǎn)的離心泵、動(dòng)靜脈涂層導(dǎo)管等，使用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)模式，行股靜脈、股動(dòng)脈穿刺或者切開置入導(dǎo)管，轉(zhuǎn)流方向?yàn)楣伸o脈-離心泵-體外膜肺-股動(dòng)脈。在同側(cè)股動(dòng)脈置入遠(yuǎn)端灌注管，以防遠(yuǎn)端肢體缺血。

1.2.2 ECMO的管理 在ECMO上機(jī)早期，泵血流量可設(shè)置患者理想心輸出量的較高水平，輔以血管活性藥物。隨著AFM患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可下調(diào)泵血流量，減少血管活性藥物的使用。ECMO上機(jī)期間需要全身肝素化實(shí)施抗凝，動(dòng)態(tài)檢測激活凝血酶時(shí)間(activated coagulation time,ACT)使其維持在180～200 s。ECMO期間患者按需應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等藥物，以確保患者安靜接受治療。

1.2.3 ECMO的撤離 當(dāng)ECMO循環(huán)支持血流量下調(diào)至20%，需要較小劑量的血管活性藥物時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)仍較穩(wěn)定，穩(wěn)定2～4 h可考慮撤去ECMO。

1.2.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 10例患者均在我院進(jìn)行肌酐、乳酸、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、肌鈣蛋白I、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)的檢測。觀察ECMO治療前和治療后1個(gè)月的肌酐、乳酸、CK-MB、肌鈣蛋白I、LVEF、BNP等指標(biāo)的變化情況。采集患者ECMO上機(jī)前后的靜脈血3 ml，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10～15 min，然后收集血清，以免疫熒光法進(jìn)行心肌酶譜檢測，對(duì)CK-MB進(jìn)行含量測定，陽性參考值>2.88 ng/ml。肌鈣蛋白I采用化學(xué)發(fā)光法測定，陽性參考值>0.1 ng/ml。血漿BNP水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測定，陽性參考值>300 pg/ml。肌酐采用酶法檢測，陽性參考值>84 μmol/L。采用超聲檢查儀器(邁瑞M9)進(jìn)行心臟彩超檢查，確定患者的LVEF，并由專業(yè)超聲醫(yī)師多次檢測取平均值，另由有資質(zhì)的超聲醫(yī)師評(píng)估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.110例患者的基線資料 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例10例，其中男7例，女3例，年齡4～42(20.9±14.2)歲。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分為(34.3±7.65)分，序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Score,SOFA)為(10.4±7.03)分。10例均出現(xiàn)心律失常。啟動(dòng)ECMO指征：7例心源性休克，3例難治性心臟驟停。見表1。

表1 10例患者的基線資料

2.210例患者ECMO治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化比較 ECMO輔助治療后，AFM患者BNP、CK-MB、肌鈣蛋白I、乳酸較治療前明顯降低，而LVEF明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌酐未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 10例患者ECMO治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化比較

2.310例患者ECMO相關(guān)數(shù)據(jù)及轉(zhuǎn)歸情況 治療后，ECMO初始ECMO轉(zhuǎn)速為(3239.00±593.73)r/min，ECMO初始血流量為(2.79±0.89)L/min，ECMO輔助時(shí)間為(87.70±42.81)h，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為(117.90±88.23)h，ECMO成功撤機(jī)7例。未成功撤機(jī)3例，其中2例為體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)，1例為兒童VA-ECMO出現(xiàn)了嚴(yán)重出血并發(fā)癥。平均3個(gè)月隨訪，好轉(zhuǎn)出院患者均無惡性心律失常、急性心力衰竭發(fā)作，患者均能正常生活。見表3。

表3 10例患者ECMO相關(guān)數(shù)據(jù)及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

3.1AFM病情兇猛，可迅速導(dǎo)致心力衰竭，甚至危及生命。目前尚無針對(duì)AFM的特效治療方法。AFM急性期多為支持性治療，包括IABP、心室輔助裝置、ECMO等，其中ECMO在輔助治療AFM中，與前兩者相比具有不受惡性心律失常的影響、安裝快捷方便、不存在心臟切口并發(fā)癥等明顯優(yōu)勢[5-7]。因此，近年來，ECMO在輔助治療AFM中被越來越多地使用。本文就使用ECMO輔助治療AFM進(jìn)行研究，為臨床提供參考依據(jù)。

3.2AFM是一種罕見的心血管病理過程，但其病因通常不明確，有研究表明心肌肌鈣蛋白I升高是檢測進(jìn)行性心肌損傷的可靠指標(biāo)，肌鈣蛋白I濃度升高與心力衰竭的快速進(jìn)程(<1個(gè)月的持續(xù)時(shí)間)相關(guān)，這表明心肌壞死是早期事件，多數(shù)患者需要迅速診斷和積極治療以限制其惡化的演變[8]。VA-ECMO以其應(yīng)用的簡便性和快速性，能夠在提供的雙心室支持的基礎(chǔ)上輔助呼吸支持，被證實(shí)是為AFM患者的康復(fù)或更積極的治療提供了橋梁[9]。有研究報(bào)道，及時(shí)進(jìn)行VA-ECMO治療可使AFM患者的存活率提高至80%，而未接受VA-ECMO支持的患者存活率僅為50%[10]。本研究中，ECMO輔助治療AFM患者存活7例，這與既往研究生存率相似[11-12]。先前的研究報(bào)道反映心臟炎癥狀態(tài)的血清標(biāo)志物除了肌鈣蛋白I，CK-MB、BNP、乳酸、肌酐等也與該疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[13]。本研究中ECMO輔助治療后患者的BNP、CK-MB、肌鈣蛋白I、乳酸較治療前明顯降低，LVEF明顯升高(P<0.05)，肌酐未見明顯差異(P>0.05)，這可能與患者入院時(shí)未有明顯腎臟疾病以及ECMO輔助時(shí)間短尚未造成腎損傷有關(guān)?；颊叱鲈?個(gè)月后的隨訪結(jié)果顯示，患者遠(yuǎn)期均未有明顯心臟衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，ECMO輔助治療AFM可有效改善患者的生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究的局限性在于屬于回顧性分析，樣本數(shù)量太少，存在信息偏倚，在后續(xù)的研究中可加大樣本例數(shù)進(jìn)行分析。

綜上所述，ECMO輔助治療AFM可以有效提高患者生存率，有利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。