蘇二川 蘇建薇 梁清梅 葉翠玲

中山市人民醫(yī)院心胸外科 528400

加速康復外科(ERAS)是一種多專業(yè)、多學科的外科病人護理方法。1995年，丹麥外科醫(yī)生亨里克·凱萊(Henrik Kehlet)在結腸切除手術中首次提出了多模式康復方法，旨在開發(fā)標準化的臨床護理路徑〔1〕，以降低術后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。這一模式后來逐漸演變?yōu)镋RAS。加速康復外科通過優(yōu)化圍手術期管理，包括術前患者狀態(tài)、術中麻醉和術后護理等多個方面，降低手術壓力，縮短患者恢復時間。其應用從最初的結腸手術逐步拓展到大多數大型手術，甚至中型手術中。食管癌是一種常見的消化道腫瘤，中國也是食管鱗癌的高發(fā)地區(qū)之一。目前手術切除仍是食管癌和食管胃交界癌的主要治療方法。即使在一些大型醫(yī)療中心，食管切除術并發(fā)癥發(fā)生率也很高，發(fā)病率為18%～57%，死亡率為2.7%～9.8%〔2〕。由于沒有標準化的術后護理路徑，在不同的研究中，食管癌患者術后住院時間差異很大，中位數在15～19 d〔3〕。既往研究表明，在結腸手術中，ERAS護理方案降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生以及患者住院時間，但是關于ERAS護理對食管切除患者術后獲益的證據較少，對其臨床途徑也未形成共識。本研究通過分析加速康復外科護理在食管癌患者術后康復效果以及生存質量中的作用，評估ERAS的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年12月期間在該院收治的96名食管癌切除術患者為本次研究對象，根據圍手術期護理方式不同，分為觀察組和對照組各48名。入選標準：①經內窺鏡活檢病理確認食管癌患者。②患者年齡>18歲，且<75歲。③研究對象或家屬知悉手術風險，并簽署知情同意書。排除標準：①患者診斷為轉移性食管癌。②患者出現腸梗阻。③患者心、肝、腎的臟器出現重大病變。④患者伴有凝血功能異常。⑤患者伴有認知功能障礙，無法進行表達陳述。觀察組中，男性患者22例，女性患者26例；年齡35～72歲，平均年齡(56.4±7.9)歲；病灶部位食道上段10例，中段24例，下段14例；病灶大小 2.5～5.4 cm， 平均(3.11±0.12)cm。對照組中，男性患者24例，女性患者24例；年齡33～74歲，平均年齡(57.1±6.8)歲；病灶部位食道上段12例，中段23例，下段13例；病灶大小 2.1～6.0 cm， 平均(3.23±0.08)cm。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

對照組給予圍手術期常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理基礎下，參考既往研究中ERAS護理方案〔4-6〕，進行加速康復外科護理，具體如下。

術前：①心理輔導。醫(yī)護人員與患者以及家屬溝通，充分介紹手術中可能出現的各種不適，術后可能出現的并發(fā)癥，以及相應的應對措施減輕患者的緊張感；向患者及家屬介紹既往手術成功以及治愈的案例，增強患者信心；說明術后加速康復的手段措施，提高患者術后配合度。②營養(yǎng)評估。食道癌患者多出現營養(yǎng)不良的情況，因此患者被安排術前進行營養(yǎng)咨詢，以評估此期間他們的營養(yǎng)狀況。對于出現營養(yǎng)不良的患者，采取適當的措施，比如增加飲食中碳水化合物、蛋白質占比，針對性攝入營養(yǎng)補劑等。③腸道管理。 術前一天禁止進食?？稍谛g前12 h和術前2 h，補充適量葡萄糖水。④抗生素?？股厝绨⒛髁值葍H作預防用藥在手術前服用。

術中：①放置胸硬膜外導管以獲得足夠的術后鎮(zhèn)痛。②密切監(jiān)控輸液量，保持在穩(wěn)定數值，5 ml/kg·h。

術后：①疼痛管理。疼痛控制主要采用硬膜外和全身鎮(zhèn)痛，根據患者身體狀況以及自我描述必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。②物理以及呼吸康復。 術后患者從ICU轉入普通病房時即可拔出尿管。術后第二天可以拔出胃管與胸腔引流。③營養(yǎng)與飲食補充。 術后第一天，可通過胃鼻管補充鈉鉀電解質液。 術后第二天拔除胃管后，開始補充高熱量腸道營養(yǎng)液。 在進行4 d流質補充后，術后第六天可以慢慢進行流食、半流食、正常飲食調整。④術后恢復鍛煉?；颊咴谛g后麻醉逐漸消退生命體征恢復正常后可逐步開始恢復訓練，通過協(xié)助患者進行主動床上訓練，包括腹部按摩、床上屈膝練習等，來提高患者身體機能，加速康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 評價指標

術后各種并發(fā)癥發(fā)生率，包括下呼吸道感染、胸腔積液、傷口感染、吻合口瘺等；康復指標，包括術后首次排氣時間、排便時間、住院時間以及傷口愈合期等；患者生活質量相關指標，包括患者日常生活活動能力評分(Brathel指數)，患者生活質量指數(QOL)，兩項指數滿分均為100分，評分越高則患者自理能力越強、生活質量越高；疼痛指數，面部表情疼痛評分(FRS)來評估患者疼痛狀況。滿分為十分，分數越高，則患者疼痛感覺越強烈。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組中患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕，(n=48)

2.2 兩組患者臨床康復指標數據比較

觀察組各項臨床康復指標，即各項指標所用時間均短于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后臨床康復指標數據比較

2.3 兩組患者生存質量相關指標

手術前觀察組與對照組各項指標沒有顯著差異(P>0.05)，手術后觀察組患者Brathel指數、生活質量指數明顯高于對照組，而疼痛指數明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后生存質量相關指標比較(分，

3 討論

食管癌是全球第八大惡性腫瘤疾??；中國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，有統(tǒng)計顯示，食管癌的發(fā)病率在中國惡性腫瘤中排名第四〔7〕。食管癌整體預后較差，較早的診斷以及治療能夠有效提高生存率。目前外科手術切除仍然是主要的治療手段。食管癌切除術主要經左胸第五肋骨間外側開口進胸，切除后行機械吻合術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，食管癌手術也漸漸出現了胸腔鏡手術以及內鏡下食管癌切除〔8〕。這類手術傷口創(chuàng)面小，治療費用也較低。但是胸腔鏡手術最早適用于肺以及縱隔手術，在食管手術中的應用還未有統(tǒng)一標準，其有效性、對腫瘤的根治性還有待明確，內鏡下治療食管癌手術的長期效果也并不明確。因此，傳統(tǒng)開胸手術在多數醫(yī)療中心仍然占據主導地位。這類手術往往對患者機體創(chuàng)傷大，患者恢復緩慢，同時術后易產生多種并發(fā)癥〔9〕，患者術后生活質量并未明顯提高。故在患者圍手術期，更需要探索出一套合理的干預護理手段來提高患者康復效果，提升生活質量。

ERAS是一種新興的臨床干預式護理方式。它是在傳統(tǒng)干預方式的基礎上加以優(yōu)化，發(fā)展而來的，其理念是通過多種干預、監(jiān)控手段，關注患者身體狀況以及疼痛感受，緩解手術帶來的心理上以及生理上的不適感，從而加速患者康復，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生活質量〔10-11〕。加速康復外科護理最早是出現在結腸手術中，后陸續(xù)應用在多種外科手術中。與傳統(tǒng)護理方式相比，它的加速康復、降低并發(fā)癥、提高生活質量的優(yōu)勢也在多類手術中得以證明〔12〕。但關于它在食道癌手術圍手術期應用的報道相對較少。各個文獻中，食道癌手術的ERAS方案不盡相同，但大部分都囊括一下幾個方面的內容〔13〕：食道癌患者多出現影響不良，在術前關注患者營養(yǎng)狀況進行營養(yǎng)補充從而提高身體機能，增強手術耐受，加速術后恢復；提前服用抗生素以預防傷口感染；關注患者疼痛狀態(tài)，適時適量給患者提供止痛藥物減輕疼痛；盡早拔出導管以減輕外源性導管對機體的刺激，減輕身體不適，加速恢復胃腸功能；術后主動恢復鍛煉，以加速患者下床、身體恢復。另外，ERAS食道癌手術中的作用也并不十分明確。在有限報道中，王海燕〔14〕等報道食管癌手術中接受快速康復外科護理的患者能夠明顯縮短康復時間，提高術后生活質量，同時有著較高的護理滿意度。另根據強盛〔15〕等的報道，在接受胸腔鏡進行食管切除的食道癌患者中，接受加速康復外科護理的患者有著更好的康復指標以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率?，F有的關于ERAS在食管癌手術中的研究，往往評價的指標有限，只關注了單一方面，例如康復指標或者患者的生活質量，并未能夠全面評估ERAS在食道癌手術中的作用。

本研究中，對照組采用圍手術期常規(guī)護理干預，觀察組采取加速康復外科護理，全面比較兩組間康復相關指標、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛指數以及患者生活質量指數，結果如下：觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且結果具有統(tǒng)計學差異。其中觀察組下呼吸道感染以及傷口感染比率均低于對照組，說明術前預防性的服用抗生素可能可以降低感染風險。觀察組中，首次排氣時間、首次排便時間、住院時間及傷口愈合期等時間參數也均短于對照組。參考本研究中ERAS方案設計，說明提前拔管、關注患者營養(yǎng)狀況、及時術前營養(yǎng)補充等措施確實能夠減輕身體不適，提升機能，加速患者胃腸功能恢復。同時，術后主動康復訓練，進一步增強患者體質，縮短住院時間。觀察組患者的術后疼痛指數也顯著低于對照組，證明ERAS中的疼痛管理是有效的，人性化的，能夠減輕患者的疼痛體驗，間接增強患者的康復效果。最后，ERAS干預后患者的Brathel以及生活質量QOL指數也都高于對照組，提示ERAS護理能夠顯著提高食管癌手術患者生活質量。

綜上所述，對進行食管癌手術切除的患者實施加速康復外科干預護理，能夠有效改善術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，加速患者的術后康復，減輕疼痛，提高患者生活質量，在食道癌手術中擁有廣闊的應用前景。

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