覃金芳

梧州市工人醫(yī)院腎內(nèi)科 543000

慢性腎功能不全為多種腎病的最終發(fā)展結(jié)局，高磷血癥是慢性腎功能不全者常見并發(fā)癥，繼而引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、代謝性骨病、心血管疾病等〔1-2〕，對慢性腎功能不全者的預(yù)后與生活質(zhì)量形成顯著負(fù)效應(yīng)〔3〕，對血磷水平的積極控制具備一定的預(yù)后改善效應(yīng)〔4〕。血清磷的主要來源在于飲食攝入，而飲食中磷與蛋白的攝入呈現(xiàn)平行特點(diǎn)，故低蛋白飲食攝入模式有利于腎臟負(fù)荷的減輕、磷攝入的減少〔5〕，但由于患者在腎衰程度、磷結(jié)合劑使用、飲食習(xí)慣及血磷水平等方面均存在差異性，故常規(guī)飲食護(hù)理模式中無差異化低蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出盲目性與低效性缺陷〔6-7〕。本研究嘗試對慢性腎功能不全高磷血癥者采用低蛋白飲食干預(yù)個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～10月收治于梧州市工人醫(yī)院的慢性腎功能不全高磷血癥病例110例為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn):①獲慢性腎功能不全確診，②維持血透時(shí)間大于等于6個(gè)月，每周大于等于2次，③血清磷≥1.78 mmol/L，④接受磷結(jié)合劑治療者，⑤年齡大于等于18歲，⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①并存心衰、惡性腫瘤者，②無規(guī)律透析者，③預(yù)計(jì)存活期在6個(gè)月以下者，并存智力精神障礙者。將入住于單號病室的55例研究樣本設(shè)為對照組，男30例，女25例；平均年齡(55.23±10.81)歲；糖尿病腎病者、慢性腎小球腎炎者、高血壓腎病者、腎病綜合征者分別為13例、20例、15例和7例。將入住于雙號病室的55例研究樣本設(shè)為試驗(yàn)組，男29例，女26例；平均年齡(55.87± 10.32)歲；糖尿病腎病者、慢性腎小球腎炎者、高血壓腎病者、腎病綜合征者分別為13例、21例、15例和6例。兩組入選研究樣本年齡性別、原發(fā)病種比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)低蛋白飲食干預(yù)，由主管醫(yī)師為其設(shè)計(jì)食譜方案，膳食蛋白攝入量限制于0.6～0.8 g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量≥50%，責(zé)任護(hù)士通過幻燈片集中授課方式進(jìn)行低蛋白飲食教育，授課內(nèi)容包括三低飲食(低蛋白、低磷、低鹽)知識，向患者發(fā)放高磷、高蛋白食物類型的彩色圖片，就蛋白攝入對高磷血癥的影響做機(jī)制解釋，講述低蛋白飲食價(jià)值與意義，指導(dǎo)護(hù)理對象開展飲食自我管理活動，引導(dǎo)照顧者提供督促與協(xié)助，發(fā)放慢性腎功能不全高磷血癥健康指南手冊，內(nèi)容為病因、危害性、高磷食物類型、常見食材含磷量、降低磷攝入方式、常用磷結(jié)合劑用法與注意事宜，每周進(jìn)行知識掌握度評價(jià)，鼓勵(lì)提問并答疑。

1.2.1試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上加用低蛋白飲食干預(yù)個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法，具體做法：教會患者三日飲食日記法，每個(gè)月要求完成三日飲食記錄一次并借助于QQ與微信渠道等上傳給責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士聯(lián)系主管醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師等，對護(hù)理對象的飲食日記加以查看，并結(jié)合護(hù)理對象飲食習(xí)慣喜好、生化檢測指標(biāo)情況等，進(jìn)行個(gè)體化食譜的量身定制式動態(tài)化設(shè)計(jì)，膳食蛋白量按0.6～0.8/(kg·d) 標(biāo)準(zhǔn)攝入，每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量適當(dāng)予以提升，以食物中的磷/蛋白質(zhì)差異性為依據(jù)，向護(hù)理對象給出食物種類選擇的合理化建議，對含磷添加劑進(jìn)行嚴(yán)格攝入控制，指導(dǎo)患者采用水煮為烹飪方式以便有效降低攝入食材的磷含量，教會患者借助增加高熱量低蛋白食材(粉絲、麥淀粉、粉條等)的攝入來滿足總熱量需求與低蛋白要求之間的平衡，熱量攝入控制在30～35 kcal/(kg·d)，其中碳水化合物供能量占比55%～60%，脂肪供能量控制于30%以下，糖含量高、植物蛋白質(zhì)含量低的蔬果類攝入量≥200 g/d，確保攝入充足量的維生素、礦物質(zhì)與膳食纖維。

1.3 評價(jià)方法

①分別于入組時(shí)與干預(yù)6個(gè)月后，對兩組的各項(xiàng)腎功能檢測指標(biāo)〔肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)〕以及鈣磷代謝指標(biāo)〔磷(P)、鈣(Ca)、鈣磷乘積〕等進(jìn)行檢測。②分別于入組時(shí)與干預(yù)6個(gè)月后，采用健康信念簡表〔7〕為工具對兩組進(jìn)行相應(yīng)評定，含六大測定維度，即均賦20分的健康動力、障礙及益處，均賦15分的嚴(yán)重性與自我效能，賦10分的易感性，滿分計(jì)百分，分值愈高提示健康信念愈正向。③參考張亞茹等〔8〕的相關(guān)研究成果，自行設(shè)計(jì)飲食護(hù)理滿意度評定問卷，含可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性、移情性五大維度，各賦1～5分，分值愈高則提示護(hù)理滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗(yàn)組干預(yù)后的健康信念評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。試驗(yàn)組干預(yù)后的腎功能評價(jià)指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。試驗(yàn)組干預(yù)后的飲食護(hù)理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組干預(yù)后的健康信念評分比較(分，

表2 兩組干預(yù)后腎功能評價(jià)指標(biāo)、鈣磷代謝指標(biāo)比較

表3 兩組干預(yù)后的飲食護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

慢性腎病在我國患病率為10.8%，其中接受維持性血透治療者的高磷血癥發(fā)病率較高，對慢性腎病患者生命安全有嚴(yán)重威脅，是導(dǎo)致維持性血液透析患者走向死亡結(jié)局的獨(dú)立性危險(xiǎn)因子〔9〕?，F(xiàn)階段主要借助血液透析、飲食限制及磷結(jié)合劑應(yīng)用三種血磷控制方式，但血液透析所發(fā)揮的磷清除效應(yīng)較有限，磷結(jié)合劑的作用機(jī)制在于減少磷吸收，從而降低尿磷排泄，降磷作用存在局限性，飲食攝入為機(jī)體主要蛋白質(zhì)及磷的獲取途徑，飲食行為每日進(jìn)行，對血磷的影響呈現(xiàn)動態(tài)化與持續(xù)性，故應(yīng)考慮從飲食管理渠道來改善慢性腎功能不全高磷血癥問題〔10〕。鄒寶林等〔11〕指出，探索具備較高效度的慢性腎功能不全高磷血癥者低蛋白飲食管理模式至關(guān)重要。

本研究采用低蛋白飲食干預(yù)個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法對慢性腎功能不全高磷血癥者施加干預(yù)，將低蛋白飲食護(hù)理活動荷載于個(gè)性化設(shè)計(jì)與細(xì)節(jié)化管理調(diào)適之中，從細(xì)節(jié)出發(fā)授予護(hù)理對象開展有效飲食自我管理的工具-飲食日記法，由醫(yī)護(hù)營養(yǎng)師三方協(xié)作開展高度個(gè)性化的飲食方案設(shè)計(jì)，以飲食日記法所呈現(xiàn)的信息、動態(tài)生化檢測指標(biāo)、個(gè)性化飲食習(xí)慣等為依據(jù)進(jìn)行食譜更新與調(diào)整，具備可靠的飲食管理預(yù)見性、目的性與針對性，在嚴(yán)格限制每日蛋白質(zhì)攝入量的前提下適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的量，既維護(hù)營養(yǎng)所需，又避免高蛋白質(zhì)攝入所導(dǎo)致的腎功能惡化效應(yīng)，對食材的選擇與烹飪的方式等加以細(xì)節(jié)化指導(dǎo)，確保充分熱量攝入條件下低蛋白飲食控制，有利于機(jī)體適應(yīng)性地增加蛋白質(zhì)合成，而降低蛋白質(zhì)降解、氨基酸氧化。低蛋白飲食干預(yù)個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法將食物中的磷/蛋白比控制于合理理想范疇之內(nèi)，規(guī)避常規(guī)飲食護(hù)理模式下盲目的無差別式蛋白質(zhì)攝入限制行為所導(dǎo)致的蛋白攝入不足問題，在合理維持機(jī)體營養(yǎng)所需的同時(shí)，改善鈣磷代謝狀況，降低高磷血癥所致腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，低蛋白飲食干預(yù)個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法對于護(hù)理對象健康信念水平的提升具備積極性，受慢性腎功能不全高磷血癥者認(rèn)可。個(gè)性化細(xì)節(jié)荷載法集個(gè)性化與細(xì)節(jié)化護(hù)理優(yōu)勢為一體，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的高度有效性、針對性、人文性，使患者的飲食護(hù)理滿意度得到了提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突