林熨芬 康建芳 毛桂英 楊秋霞

暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院(深圳市眼科醫(yī)院/深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)手術(shù)室 518001

青光眼是一組房水循環(huán)受阻、病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足引起的以視乳頭萎縮、視野缺損及視力下降為特征的眼病，45歲以上人群患病率為2%〔1〕。青光眼是三大致盲眼病之一，且由此引起的失明目前還沒有任何方法可以復(fù)明。房水的動態(tài)平衡破壞是青光眼眼壓增高的主要原因，小梁切除術(shù)通過在角膜緣形成一個可以讓房水不斷外溢的“過濾口”，從而達(dá)到持續(xù)降低眼壓的目的，是臨床上治療青光眼的主要手段，但手術(shù)效果容易受到患者情緒及護(hù)理質(zhì)量的影響〔2〕，隨著整體護(hù)理觀念的普及，其在各種類型手術(shù)中的應(yīng)用效果也備受關(guān)注。該院眼科病房通過總結(jié)青光眼小梁切除圍術(shù)期特點(diǎn)制定了規(guī)范化的整體護(hù)理方案，在青光眼術(shù)后眼壓管理、并發(fā)癥的防治等方面均取得了滿意成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年10月暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院(深圳市眼科醫(yī)院/深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)接受小梁切除術(shù)的原發(fā)性青光眼患者150例為研究對象，均符合《眼科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)青光眼，患者意識清楚、言語正常、溝通理解力正常、可完成隨訪、自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神疾病、血液病、傳染病、腫瘤、其他急慢性眼病者。本研究經(jīng)該院倫理委員會認(rèn)證批準(zhǔn)，所有入選者均已簽署知情同意書。按照就診順序隨機(jī)分為兩組：觀察組75例，其中男39例，女36例；中位年齡60歲(34～72歲)；青光眼類型：急性閉角型54例，慢性閉角型15例，開角型6例；術(shù)前眼壓(26.4+3.1)mmHg；文化程度：小學(xué)及以下11例，中學(xué)49例，大學(xué)及以上15例。對照組75例，其中男41例，女34例；中位年齡62歲(35～75歲)；青光眼類型：急性閉角型52例，慢性閉角型15例，開角型8例；術(shù)前眼壓(25.9+2.7)mmHg；文化程度：小學(xué)及以下9例，中學(xué)51例，大學(xué)及以上15例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前陪同患者完成檢查、向患者介紹手術(shù)注意事項(xiàng)、告知藥物使用方法，并進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前眼部準(zhǔn)備(剪睫、沖洗淚道、滴注甘露醇和抗生素等)，術(shù)后眼部護(hù)理、體位管理、并發(fā)癥的觀察和處理。觀察組給予整體護(hù)理，成立整體護(hù)理小組(護(hù)士長及4名責(zé)任護(hù)士均由護(hù)理部培訓(xùn)后上崗)，實(shí)施護(hù)理前全面了解患者的基本信息、疾病史、身心狀態(tài)、生活習(xí)慣、對疾病的認(rèn)知程度等，制定個體化整體護(hù)理方案。術(shù)前：采取集中授課、床邊宣教、一對一指導(dǎo)等方式幫助患者了解青光眼的病因、誘因、危害、防治等，重點(diǎn)介紹小梁切除術(shù)的優(yōu)勢和配合方法，教會患者眼部按摩操每日練習(xí)，播放手術(shù)成功者的經(jīng)驗(yàn)視頻。做好家屬的宣傳教育工作，使患者充分感受到來自家庭和醫(yī)護(hù)人員的溫暖，盡可能將緊張情緒降至最低。飲食以營養(yǎng)豐富易消化食物為主，禁暴飲暴食，飲水量≤2 000 ml/d(每次不超過300 ml)，禁咖啡、濃茶，戒煙酒。告知患者可能影響手術(shù)效果的行為(如暗環(huán)境下用眼、長時間用眼、長時間低頭)并囑家屬協(xié)助監(jiān)督。術(shù)前3 d開始向患者介紹手術(shù)配合方法，訓(xùn)練術(shù)中眼位體位，控制咳嗽及打噴嚏方法，如不能控制需提前示意醫(yī)生暫停操作，行抗生素滴眼預(yù)防感染，期間加強(qiáng)巡視及時解答患者問題，疏導(dǎo)緊張情緒。術(shù)前1 d剪睫、沖洗淚道，術(shù)前1 h靜點(diǎn)甘露醇降眼壓。術(shù)中：通過攙扶、握手、撫摸等肢體語言消除患者的緊張和無助感。術(shù)后：囑患者平臥位或健側(cè)臥位，詢問患者疼痛程度及主要不適感，給予心理安撫。術(shù)后當(dāng)日術(shù)眼采取無菌紗布包扎眼罩覆蓋，禁止揉眼。術(shù)后第2 天開始換藥并觀察分泌物性質(zhì)、瞳孔形態(tài)、前房深淺、切口對合情況，由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行眼部和穴位按摩，加強(qiáng)對患者生活上的照護(hù)，增強(qiáng)其信任感和安全感，幫助睡眠障礙患者形成規(guī)律睡眠，出院當(dāng)天詳細(xì)告知患者復(fù)診時間及注意事項(xiàng)，建立病友交流群，分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和心得。兩組均隨訪至術(shù)后6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用漢密頓焦慮/抑郁量表(HAMA/HAMD)評估患者入院當(dāng)天、手術(shù)前1 d及出院前1 d心理狀態(tài)，分值越高，焦慮/抑郁程度越重(HAMA/HAMD在反映臨床癥狀嚴(yán)重程度的經(jīng)驗(yàn)真實(shí)性系數(shù)為0.92〔4〕)；采用青光眼生命質(zhì)量-15(GOL-15)量表評價護(hù)理干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量，得分越高、生活質(zhì)量越差。采用日常生活活動能力(ADL)量表評價護(hù)理干預(yù)前后患者的生活能力，得分越高、生活能力越強(qiáng)〔5〕。眼壓：于術(shù)后1 w、3個月、6個月檢測患眼眼壓(未使用影響眼壓藥物狀態(tài)下)。在裂隙燈下觀察濾過泡形態(tài)，微小囊狀型和扁平彌散型為功能性濾過泡〔6〕。并發(fā)癥：淺前房、眼壓復(fù)生、惡性青光眼發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較

觀察組HAMA/HAMD評分在入院當(dāng)天、手術(shù)前1 d及出院當(dāng)天依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)前1 d及出院當(dāng)天，觀察組患者HAMA/HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)相關(guān)評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量及能力比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GOL-15及ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組GOL-15評分顯著低于對照組及干預(yù)前，ADL評分顯著高于對照組及干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后GOL-15及ADL評分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后眼壓及功能性濾過泡形成率比較

術(shù)后1 w，兩組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個月、6個月，觀察組患者眼壓顯著低于對照組，功能性濾過泡形成率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后眼壓及功能性濾過泡形成率比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)淺前房1例，眼壓復(fù)生3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，對照組術(shù)后出現(xiàn)淺前房6例，眼壓復(fù)生6例，惡性青光眼2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.313，P=0.012)。

3 討論

青光眼是以病理性眼壓增高致神經(jīng)損害和視野缺損為特征，患病率位居第二的不可逆性致盲性眼病。手術(shù)治療的目的在于平衡房水循環(huán)、解除眼壓增高機(jī)制、促使已升高的眼壓降低至正常范圍〔7〕。小梁切除術(shù)在對小梁切除的基礎(chǔ)上，建立眼球內(nèi)外瘺，在瘺建成之后可以實(shí)現(xiàn)對房水的引流，形成濾過泡之后，房水通過的時候可以通過毛細(xì)血管和淋巴管進(jìn)行吸收，降低眼壓〔8〕，功能性濾過泡形成是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而術(shù)后由于各種原因?qū)е陆Y(jié)膜下組織纖維化及瘢痕形成致濾過道阻塞、眼壓復(fù)生是手術(shù)失敗的常見原因〔9〕。因此，圍術(shù)期開展科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

作為一種新型護(hù)理模式，不但注重對疾病本身的護(hù)理，同時還注意患者所處的周圍環(huán)境、對疾病的認(rèn)知程度、健康狀態(tài)、心理活動及康復(fù)能力等多個影響預(yù)后的因素，從而確保圍術(shù)期患者在各方面均處于最佳應(yīng)對狀態(tài)，盡可能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥〔10〕。研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者A型性格占多數(shù)，表現(xiàn)為易緊張、焦慮，受暗示性強(qiáng)，對各種刺激反應(yīng)敏感〔11〕。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的刺激源，對該類性格人群(青光眼患者)的影響更明顯，而焦慮、抑郁情緒可通過致大腦皮質(zhì)興奮-抑制遞質(zhì)失調(diào)、血管神經(jīng)運(yùn)動紊亂、色素膜水腫進(jìn)一步引起瞳孔擴(kuò)大、房角受阻和眼壓升高〔12-13〕。

整體護(hù)理在術(shù)前對不同文化水平患者給予針對性的健康教育和知識普及，使患者對青光眼和小梁切除術(shù)形成一定的認(rèn)知，不僅可提高手術(shù)配合度，更重要的是可緩解患者術(shù)前的心理壓力，人文關(guān)懷和成功案例分享一定程度消除了患者的緊張感和無助感，手術(shù)前 3 d，手術(shù)模擬及心理疏導(dǎo)使患者的心理準(zhǔn)備更加充分。本研究結(jié)果說明，整體護(hù)理在圍術(shù)期對患者情緒的調(diào)節(jié)效果更顯著。

除此之外，整體護(hù)理還對術(shù)前患者的飲食、行為等管理進(jìn)行了細(xì)化和規(guī)范化，包括飲食方案的制定、家屬協(xié)作式的不良行為糾正等，不僅可避免圍術(shù)期眼壓進(jìn)一步增高，還可規(guī)范患者行為，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對疾病的長期防治有重要意義〔14〕。小梁切除術(shù)的麻醉方式為局麻，手術(shù)過程中患者意識清楚，環(huán)境的改變和手術(shù)器械的觸感可增加恐懼、緊張和無助感，此時通過撫摸等肢體語言可傳遞信心和鼓勵，減輕術(shù)中不良情緒，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后繼續(xù)對患者進(jìn)行安撫和鼓勵，給予生活上的照護(hù)和幫助，可進(jìn)一步增進(jìn)患者信心，從而更加積極的配合術(shù)后康復(fù)。本研究顯示，整體護(hù)理可改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量、提高生活能力。術(shù)后有效的眼部和穴位按摩可加速房水循環(huán)，沖破濾過泡的外粘連， 保持結(jié)膜與鞏膜之間液體間隙，抑制成纖維細(xì)胞增殖及瘢痕形成，促進(jìn)功能性濾過泡形成，減少眼壓復(fù)生等并發(fā)癥發(fā)生率〔15-16〕。

綜上所述，整體護(hù)理用于青光眼小梁切除術(shù)圍術(shù)期，可有效調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒，降低眼壓，減少并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量和能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突