張海燕

滕州市中心人民醫(yī)院門診手術(shù)室 277599

我國老年人口急劇增加，女性壓力性尿失禁(SUI)發(fā)病率明顯升高，作為經(jīng)典術(shù)式的經(jīng)閉孔尿道中段無張力吊帶懸吊術(shù)(TVT-O)在國內(nèi)的接受度逐年上升。由于患者對新術(shù)式及治療原理缺乏了解以及長期漏尿的困擾，入院時多伴有焦慮和抑郁等心理問題，加之術(shù)后部分患者仍有漏尿情況的發(fā)生，治療過程護(hù)理人員對其進(jìn)行?？谱o(hù)理及圍術(shù)期心理指導(dǎo)尤為重要〔1-3〕。圍術(shù)期的全程康復(fù)護(hù)理可以讓患者術(shù)前充分認(rèn)識疾病特點及手術(shù)方式，術(shù)中積極做好配合，通過開展術(shù)后序貫式康復(fù)護(hù)理，進(jìn)一步幫助患者完成盆底肌鍛煉，增強(qiáng)手術(shù)效果并使其積極隨訪。通過全程康復(fù)路徑護(hù)理的開展，使圍術(shù)期護(hù)理連貫有序，將心理護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、術(shù)后康復(fù)護(hù)理融為一體，提高了對舒適護(hù)理的體驗，有效減輕了患者術(shù)前焦慮心情及術(shù)中恐懼情緒，使患者術(shù)后漏尿發(fā)生率明顯降低，增加了患者術(shù)后滿意度，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫(yī)院2011年1月至2016年6月行TVT-O手術(shù)患者84例作為研究對象?；仡櫺苑治鯯UI患者臨床資料，根據(jù)護(hù)理方案不同分為觀察組(43例)及對照組(41例)，年齡45～79歲，病程2～10年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀及查體臨床診斷為SUI女性，年齡30～80歲;②嚴(yán)重影響日常生活；③具有明確手術(shù)指征；④入院擇期行TVT-O手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性膀胱;②嚴(yán)重的盆腔臟器脫垂;③既往有尿失禁手術(shù)史;④有盆腔腫瘤放療史;⑤妊娠或近期有妊娠計劃者;⑥合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病；⑦術(shù)前血凝檢查出現(xiàn)異常者；⑧會陰部皮膚破損、潰瘍、青紫、血腫者〔1-3〕。兩組患者的年齡和病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者入院一般情況比較

1.2 方法

所有患者均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師小組進(jìn)行手術(shù)，全部為椎管內(nèi)麻醉。

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理。入院時護(hù)士行常規(guī)宣教，協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)前評估，內(nèi)容包括：患者一般情況(年齡、體重指數(shù)、病程、分娩次數(shù)等) 、咳嗽誘發(fā)試驗，填寫尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)〔4〕。術(shù)前24 h行常規(guī)術(shù)前訪視，護(hù)士術(shù)中做好常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備與配合，出院前給予患者生活指導(dǎo)，講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。建議患者3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，避免感冒咳嗽、便秘、提重物等，術(shù)后1個月避免任何形式的性生活。向患者詳細(xì)介紹盆底肌肉鍛煉方式及鍛煉方案，患者自我監(jiān)督并參照其方案視頻自我鍛煉。術(shù)后3個月電話隨訪患者的康復(fù)情況。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)之上，通過自制SUI模型在宣教室結(jié)合多媒體講解疾病發(fā)生機(jī)制、手術(shù)原理、手術(shù)流程等，緩解患者緊張、焦慮的情緒。術(shù)前24 h內(nèi)到病房與患者直接溝通，了解患者焦慮、抑郁程度。術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理管理及人員培訓(xùn)。①心理護(hù)理：進(jìn)入手術(shù)室后耐心地解釋患者的疑問，消除患者的緊張情緒。調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，注意患者保暖。②體位護(hù)理：采用新式腳架協(xié)助患者取膀胱截石位，臀部需超出床沿約5 cm，骶尾部置軟墊，取其最佳舒適體位。手術(shù)結(jié)束時，輕柔緩慢放平患者的雙腳，避免出現(xiàn)體位性血壓。③術(shù)中觀察：護(hù)士術(shù)中時刻關(guān)注手術(shù)步驟，術(shù)中傳遞碘伏紗球，消毒陰道3次，用軟尺測量尿道長度，及時遞1號絲線將雙側(cè)小陰唇向外牽拉縫合固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，暴露操作面。遞經(jīng)閉孔經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器，插入蝶形引導(dǎo)器。醫(yī)生穿刺完畢后，護(hù)士及時遞2-0可吸收線，間斷縫合陰道前壁黏膜，協(xié)助醫(yī)生拆除小陰唇上的縫線。留置導(dǎo)尿管，再次消毒陰道，根據(jù)患者術(shù)后陰道的長短及大小，準(zhǔn)備適量的紗布裹成略大于其形狀的紗布卷，將紗布卷裹于油砂內(nèi)，形成油砂卷備用。手術(shù)完成時與巡回護(hù)士一起清點好器械、縫針、紗布、紗球無誤后，結(jié)束手術(shù)〔5〕。術(shù)后對患者進(jìn)行一對一盆底肌肉鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后3 d內(nèi)由盆底鍛煉責(zé)任護(hù)士每日到病房指導(dǎo)監(jiān)督，具體操作：經(jīng)患者同意后，責(zé)任護(hù)士戴好檢查手套，將食指與中指放入患者陰道內(nèi)，囑患者用最大力收縮盆底肌肉，責(zé)任護(hù)士手指有壓力感則視為盆底肌群收縮方法正確，同時另一只手觸摸患者的腹部肌肉，提醒患者腹部及腿部肌肉完全放松。出院前1 d再次確?；颊哒_掌握盆底鍛煉法，制定鍛煉方案：緩慢直至用最大力收縮盆底肌，保持5～10 s后放松5 s，繼續(xù)做3～5次快速收縮，立位時，兩腿分開，與肩同寬；臥位時，雙膝彎曲；坐臥位時，雙腿自然分開。盆底肌肉鍛煉3次/d，每次分別以坐、臥、立位各作20遍，20 min/次，日間可不定時行簡短盆底肌肉鍛煉，收縮5 s、放松5 s，簡單易行[6-8]。術(shù)后1 w、1個月及3個月，在微信病友群督促患者行盆底肌肉鍛煉，建議患者將每日鍛煉視頻發(fā)送至微信群，利于患者達(dá)到較好效果。術(shù)后3個月時，多數(shù)患者可以養(yǎng)成每天鍛煉習(xí)慣，對于堅持不好者，采用電話督促患者的方式并記錄，保證患者盆底肌肉鍛煉的有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

在圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)3個月后，采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評價患者尿失禁的嚴(yán)重程度。比較兩組患者漏尿情況，包括漏尿次數(shù)、漏尿量、膀胱殘余尿量及ICI-Q-SF評分。采用焦慮自評量表(SAS) 和抑郁自評量表(SDS)分別對患者進(jìn)行評估，入院時由責(zé)任護(hù)士發(fā)放該問卷，分別于入院及術(shù)后3個月進(jìn)行兩次SAS 、SDS評估，對文化程度低不能理解者，責(zé)任護(hù)士逐條講解并代填。SAS、SDS別包括20個條目,每個條目1～4分,包括5個反向選擇題；20個項目得分相加即得基礎(chǔ)分，基礎(chǔ)分乘以1.25 即得標(biāo)準(zhǔn)分。評定標(biāo)準(zhǔn):SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮或抑郁狀態(tài)〔9-11〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組干預(yù)后ICI-Q-SF總分漏尿次數(shù)、漏尿量和膀胱殘余量顯著低于對照組(P<0.05)；圍術(shù)期全程康復(fù)護(hù)理干預(yù)后觀察組患者SDS、SAS評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2～3。

表2 兩組患者術(shù)后控尿效果比較

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SDS、SAS評分比較(分，

3 討論

TVT-O是近些年新開展的微創(chuàng)手術(shù)，對女性的SUI治療效果較好。長期被漏尿困擾的女性常伴有焦慮和抑郁傾向，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理對患者術(shù)后治療效果的維持和鞏固有較大影響〔2-5〕。本課題組自2011年開始開展全程康復(fù)路徑護(hù)理工作，將護(hù)理工作融入術(shù)前心理準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后功能鍛煉中，從細(xì)微處著手探索出一條行之有效的全程康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法。

通過該路徑護(hù)理的開展，使圍術(shù)期護(hù)理連貫有序，將心理護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、術(shù)后康復(fù)護(hù)理融為一體，提高患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的體驗，有效減輕了患者的術(shù)前焦慮及對手術(shù)的恐懼，減少了患者生理與心理應(yīng)激，利用各種手段制作了較為詳細(xì)的宣教內(nèi)容，包括視頻宣教及自制手術(shù)模型宣教，使宣教過程易于進(jìn)行，力求直觀，利于患者接受。有研究顯示，如果沒有督促，只有不到1/4的患者術(shù)后能夠堅持每日完成鍛煉任務(wù)〔11〕，通過全程康復(fù)路徑開展，出院后護(hù)士可以有計劃、有預(yù)見性地指導(dǎo)患者對術(shù)后盆底肌肉鍛煉，同時進(jìn)行管理和監(jiān)督，使患者明確自己的鍛煉目標(biāo)和實施步驟。通過有意識的、反復(fù)的、科學(xué)的盆底肌肉鍛煉，增加盆底肌肉韌帶張力，改善盆底肌肉功能，使術(shù)后患者ICI-Q-SF總分、漏尿次數(shù)和漏尿量顯著降低。

本路徑要求護(hù)士參與整個治療過程，幫助患者把握最佳康復(fù)時機(jī)，承擔(dān)并加強(qiáng)了隨訪等基礎(chǔ)性工作，定期組織小組成員學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗，分享成果，提高護(hù)理人員對SUI患者圍術(shù)期全程康復(fù)路徑重要性的認(rèn)識，為鞏固SUI患者TVT術(shù)后治療效果探索了一套行之有效的路徑護(hù)理方案。本課題組將進(jìn)一步完善該路徑護(hù)理方案，使之更加易于操作，形成規(guī)范化的護(hù)理流程，結(jié)合臨床個體化應(yīng)用，積極進(jìn)行多中心的對照研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突