范陽(yáng)陽(yáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450052

惡性腫瘤是一種極為常見的腫瘤疾病，在惡性腫瘤疾病中臨床癥狀發(fā)生最高的是癌性疼痛〔1〕。有文獻(xiàn)顯示〔2〕，發(fā)生惡性腫瘤疾病患者中，有一半的患者發(fā)生了癌痛狀況，而晚期腫瘤患者則有50%～95%的患者伴有癌痛，因此大部分的腫瘤患者都承受著癌痛的折磨。隨著癌痛的時(shí)間延長(zhǎng)，患者的負(fù)性情緒也相對(duì)增加，更多的患者因此產(chǎn)生睡眠障礙，嚴(yán)重影響了患者的病情及生存質(zhì)量〔3〕。因此，對(duì)晚期腫瘤癌痛患者實(shí)施有效的護(hù)理措施對(duì)癌痛程度的降低、心理彈性的改善及睡眠質(zhì)量的改善有著重要研究意義。本研究對(duì)晚期腫瘤癌痛患者實(shí)施賦能教育護(hù)理干預(yù)，觀察患者干預(yù)后的疼痛程度、睡眠質(zhì)量及心理彈性的改善情況，探討其實(shí)際的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年10月至2019年2月我院收治的晚期腫瘤癌痛患者88例，使用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床確診為惡性腫瘤晚期；③能進(jìn)行正常溝通交流；④伴有癌痛癥狀；⑤自愿參加并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他疾病疼痛；②具有精神疾??；③具有嚴(yán)重肝腎、心功能不全；④伴有其他并發(fā)癥。對(duì)照組男20例，女22例；年齡25～65歲，平均(52.20±5.12)歲；文化程度：小學(xué)7例，初中4例，高中18例，大專及以上15例。觀察組男21例，女21例；年齡24～68歲，平均(51.69±5.08)歲；文化程度：小學(xué)5例，初中8例，高中20例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡及疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行健康教育，發(fā)放癌痛手冊(cè)，使患者及家屬了解癌痛的相關(guān)知識(shí)。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，評(píng)估患者疼痛程度，并對(duì)患者實(shí)施用藥止痛。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施賦能教育護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1建立賦能教育干預(yù)小組 賦能教育干預(yù)小組由腫瘤科副主任醫(yī)師1名，腫瘤科主治醫(yī)師3名，腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)1名，疼痛護(hù)士1名及護(hù)理人員5名組成。副主任醫(yī)師制定疼痛治療方案，主治醫(yī)師具體實(shí)施方案，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，護(hù)理人員實(shí)施具體護(hù)理措施，疼痛護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督護(hù)理人員的疼痛護(hù)理實(shí)施過(guò)程，收集資料。

1.2.2.1賦能教育方案 (1)確定問(wèn)題：護(hù)理人員對(duì)晚期腫瘤癌痛患者進(jìn)行健康宣導(dǎo)，發(fā)放疼痛評(píng)估表并指導(dǎo)患者填寫，以此對(duì)患者癌痛程度進(jìn)行評(píng)估。采用開放式訪談法對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)，引導(dǎo)患者自主表達(dá)個(gè)人感受，并主動(dòng)向護(hù)理人員傾訴自身問(wèn)題，使護(hù)理人員能真實(shí)有效的確定問(wèn)題，具體如下：①建立護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員與患者互相進(jìn)行認(rèn)識(shí)。②護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通交流，了解癌痛給患者帶來(lái)的生活影響，并進(jìn)行問(wèn)答：“你知道腫瘤發(fā)生的原因嗎？”、“你知道為什么會(huì)產(chǎn)生癌痛嗎？”、“你認(rèn)為什么辦法可以減輕一點(diǎn)癌痛程度？”。③了解患者心理狀態(tài)，了解癌痛給患者帶來(lái)的生活影響，并對(duì)患者產(chǎn)生的不同心理情緒給予針對(duì)性的心理護(hù)理。告知患者癌痛產(chǎn)生的主要原因，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者明確癌痛的原因及自身的心理問(wèn)題。(2)情感表達(dá)：研究人員確定問(wèn)題后，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和支持，指導(dǎo)患者發(fā)泄并表達(dá)自身情感，具體如下：①對(duì)患者進(jìn)行安慰及鼓勵(lì)話語(yǔ)：“你覺得現(xiàn)在有什么感受？有哪里難受就說(shuō)出來(lái)，我們一起解決”。使患者家屬進(jìn)行配合并協(xié)助患者發(fā)泄內(nèi)心不良情緒。②對(duì)患者的痛苦表示理解，并對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言鼓勵(lì)，注重傾聽患者的表達(dá)。③對(duì)患者的狀態(tài)及口頭表述確定患者對(duì)癌痛的承受能力，并記錄，為下一步護(hù)理方案提供依據(jù)。如Ⅱ級(jí)癌痛程度無(wú)法承受患者，及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施。(3)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)方案：根據(jù)晚期腫瘤癌痛程度階段不同的患者制定不同的目標(biāo)方案。如Ⅰ級(jí)癌痛患者可以承受，且對(duì)其日常生活無(wú)太大影響；Ⅱ級(jí)癌痛患者有明顯的疼痛感，難以忍受，需借助藥物止痛；Ⅲ級(jí)癌痛患者疼痛十分劇烈，并產(chǎn)生睡眠障礙，針對(duì)疼痛階段不同的患者采取不同的措施。具體如下：①通過(guò)語(yǔ)言引導(dǎo)，激發(fā)患者自我管理行為。如“你覺得這個(gè)治療方案對(duì)止痛可行嗎？”提出問(wèn)題使患者進(jìn)行深思，從而激發(fā)患者自身的自我管理意識(shí)。②告知患者自我管理的可行性，對(duì)于疼痛產(chǎn)生的一系列生活影響，自助維護(hù)的重要性。(4)制定方案：與患者溝通，對(duì)患者提出疑問(wèn)進(jìn)行解答，確定實(shí)施方案。具體如下：①對(duì)患者進(jìn)行全面疼痛評(píng)估，并每日進(jìn)行一次。產(chǎn)生癌痛患者進(jìn)行止痛治療：口服止痛藥、注射皮下25～30 min、靜脈鎮(zhèn)痛15 min。評(píng)估患者治療依從性、心理情緒變化、忍痛程度及有無(wú)不適。②根據(jù)疼痛程度不同患者進(jìn)行止痛治療，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征，采取全面治療原則。采用三階止痛方案，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化給藥、按時(shí)并階梯用藥、主以口服。第一階梯采用阿片類藥物，針對(duì)輕度疼痛患者；第二階梯采用弱效阿片類藥物，針對(duì)中度疼痛患者；第三階梯采用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，針對(duì)重度疼痛患者。用藥后若疼痛持續(xù)則重復(fù)給藥。若出現(xiàn)用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)患者，則采取第四階梯方案：阿片鎮(zhèn)痛藥物輪換使用或聯(lián)合用藥等。③護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，協(xié)助患者發(fā)泄負(fù)性情緒，使患者心情得以放松，并采用轉(zhuǎn)移法，降低患者癌痛程度。④與患者達(dá)成共識(shí)，確定實(shí)施方案。(5)效果評(píng)估：在方案實(shí)施結(jié)束后，研究人員記錄患者發(fā)生的問(wèn)題，干預(yù)小組成員對(duì)賦能教育效果進(jìn)行討論總結(jié)，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出不足，制定完善新計(jì)劃。具體如下：①采用開放式提問(wèn)：詢問(wèn)患者對(duì)腫瘤疾病及癌痛原因的相關(guān)知識(shí)了解。②對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解患者在實(shí)施護(hù)理干預(yù)中的問(wèn)題是否解決，并詢問(wèn)患者有無(wú)其他問(wèn)題。通過(guò)回訪進(jìn)行效果評(píng)估，為下次臨床護(hù)理進(jìn)行準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：運(yùn)用Ⅲ級(jí)疼痛量表〔4〕對(duì)兩組患者護(hù)理后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。采用0～10級(jí)評(píng)分法，0分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)輕度：有疼痛但可以忍受，正常生活，無(wú)睡眠干擾；Ⅱ級(jí)中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服藥止痛，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)重度：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。②睡眠質(zhì)量：運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔5〕對(duì)兩組護(hù)理前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表涵蓋入睡時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間等7個(gè)維度，共18個(gè)條目。采用3級(jí)評(píng)分法，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，總分為21分，分值越高，則表明睡眠質(zhì)量越差。③心理彈性量表(CD-RISC)〔6〕：采用由于肖楠等翻譯并修訂的中文版心理彈性量表評(píng)估兩組患者干預(yù)后的心理彈性水平。由堅(jiān)韌性(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度組成，總共25個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，得分越高，則說(shuō)明心里彈性越好。其內(nèi)部一致性信度為 0.91，各維度 Cronbach's a系數(shù)為0.60～0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后疼痛程度

干預(yù)后，觀察組患者的疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后疼痛程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后睡眠質(zhì)量

2.3 兩組患者干預(yù)后心理彈性總分及各維度評(píng)分

干預(yù)后，觀察組患者的心理彈性總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后心理彈性總分及各維度評(píng)分

3 討論

近年來(lái)，全國(guó)腫瘤癌癥患者的數(shù)量在不斷增加〔7〕。癌痛是癌癥中最為關(guān)鍵的臨床癥狀，由于患者癌痛部位需要修復(fù)的信息傳輸給了神經(jīng)中樞，從而引起癌痛〔8〕。晚期腫瘤癌痛則是患者的痛苦來(lái)源之一，而大部分的晚期腫瘤患者的癌痛沒有得到控制，癌痛的發(fā)生因素也與患者自身的心理、身體及社會(huì)等因素相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的癌痛會(huì)引發(fā)患者諸多的負(fù)面情緒〔9〕。因此，更大幅度增加了晚期腫瘤癌痛患者的痛苦。

賦能教育〔10〕主要分為五大步驟：確定問(wèn)題、情感表達(dá)、設(shè)定目標(biāo)、制定方案及效果評(píng)估。首先與患者確定問(wèn)題，鼓勵(lì)患者發(fā)泄自身情感，再通過(guò)患者的個(gè)人情況設(shè)定目標(biāo)，并制定可行方案，對(duì)實(shí)施后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題〔11〕。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔12〕，賦能教育對(duì)腦卒中后強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療患者進(jìn)行護(hù)理，能改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提升病人自我訓(xùn)練依從性及社會(huì)參與度。陸軍指出〔13〕，將賦能教育模式運(yùn)用于老年糖尿病患者中，能有效控制患者血糖水平，提高其自我管理能力，改善生活質(zhì)量。劉玉芬〔14〕等對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者研究結(jié)果顯示，賦能教育可以顯著縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)周期，緩解患者抑郁和焦慮情緒，提高患者參與個(gè)人護(hù)理對(duì)抗疾病的自我能動(dòng)性，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究通過(guò)賦能教育護(hù)理對(duì)晚期腫瘤癌痛患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)顯示，觀察組患者的疼痛程度顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組患者的心理彈性總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明給予患者賦能教育護(hù)理干預(yù)，能有效降低患者疼痛程度，改善患者睡眠質(zhì)量及心理彈性。分析以下原因：①護(hù)理人員采用以患者為中心的健康教育，對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，從而提高患者治療依從心理，激發(fā)患者的自我管理行為，使患者對(duì)自己情況充分了解并提高自我管理意識(shí)，從而改變患者的健康狀況。②通過(guò)提問(wèn)、引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心不良情緒，并協(xié)助其發(fā)泄情緒，提高患者對(duì)疾病的適應(yīng)，減輕心理負(fù)面情緒，使患者在治療中參與并感受到自己的作用，從而增強(qiáng)患者自我行為的管理及自信心。③通過(guò)賦能教育使患者更積極的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)詢問(wèn)、書籍等了解癌痛的相關(guān)知識(shí)，從而減輕了患者內(nèi)心焦慮抑郁情緒，并解除睡眠障礙。④在治療過(guò)程中，良好的護(hù)患溝通有著重要的治療意義，患者幫助護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決問(wèn)題，并通過(guò)自身參與共同確定治療方案，從而提高了癌痛的治療療效。

綜上所述，運(yùn)用賦能教育護(hù)理干預(yù)晚期腫瘤癌痛患者，能有效降低患者癌痛程度，提高患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)改善患者的心理彈性，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突