吳曉璇 蔡曉雯

廣東省深圳市寶安中心醫(yī)院 508102

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke)又稱(chēng)腦梗死(Cerebral Infarction,CI)，是由各種因素引起的腦部血液供應(yīng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致局部組織發(fā)生不可逆性損傷，致使腦組織缺氧，進(jìn)而造成缺氧性壞死的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病〔1〕，主要發(fā)病人群為老年人，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為面癱、猝然昏倒、半身不遂、語(yǔ)言智力障礙等〔2〕，具有發(fā)病突然、病情發(fā)展迅速、致殘致死率高、危害創(chuàng)傷大、康復(fù)慢等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活造成了極其嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重威脅患者的身心健康〔3〕。有關(guān)研究表明，對(duì)缺血性腦卒中患者開(kāi)展有效地護(hù)理干預(yù)措施，有利于促進(jìn)患者康復(fù)及良好預(yù)后〔4〕。因此，尋求一種有效的護(hù)理方式對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及良好預(yù)后均具有重要意義。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談(MI)采取不逼迫不評(píng)價(jià)患者的方式，在充分尊重患者的基礎(chǔ)上，通過(guò)幫助患者尋找并挖掘改變自身行為的內(nèi)在愿望，對(duì)比愿望與現(xiàn)實(shí)狀況存在的差距，使患者從內(nèi)心意愿出發(fā)，從而達(dá)到徹底改變行為的目的。心理行為干預(yù)主要是通過(guò)心理指導(dǎo)干預(yù)手段對(duì)患者的負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)并進(jìn)行健康指導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)面對(duì)疾病，改善預(yù)后結(jié)局〔5〕。本文擬探討動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)在老年缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省深圳市寶安中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年1月至2019年1月收治的老年缺血性腦卒中患者132例為研究對(duì)象，采用性別分組法將132例患者分成觀察組男68例和對(duì)照組女64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②年齡≥55歲；③意識(shí)清楚，可以正常表達(dá)意愿與想法；④了解本研究并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等嚴(yán)重疾病者；②合并患有惡性腫瘤者；③患有精神疾病或智力低下，無(wú)法進(jìn)行正常溝通和交流者；④依從性差，不能配合本次研究者。觀察組年齡57～79歲，平均(63.33±5.37)歲；體重65～98 kg，平均(68.45±2.41)kg；病程10～35 d，平均(20.34±4.27)d。對(duì)照組患者年齡58～82歲，平均(58.78±3.85)歲；體重50～72 kg，平均(57.84±4.82)kg；病程14～40 d，平均(24.84±3.52)d。兩組患者在年齡、體重及病程等基本資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①對(duì)患者的生命體征及心電指標(biāo)變化情況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者狀態(tài)，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，維持病房環(huán)境衛(wèi)生及營(yíng)造安靜、舒適氛圍。②向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，發(fā)放疾病常識(shí)小冊(cè)子，使其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)(病歷變化、臨床防治)和平時(shí)護(hù)理注意事項(xiàng)都有詳細(xì)地了解和認(rèn)知。③常規(guī)心理指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，與患者溝通時(shí)保持微笑，采用柔和的語(yǔ)氣，與患者家屬溝通，并指導(dǎo)患者家屬給予患者適當(dāng)?shù)木裰С趾凸膭?lì)。④指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食護(hù)理，宜清淡飲食，多食新鮮瓜果蔬菜，忌煙酒等。⑤對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體按摩、坐位平衡及體位變換訓(xùn)練等。觀察組患者在此護(hù)理基礎(chǔ)上給予動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3.1成立動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)護(hù)理小組 由神經(jīng)內(nèi)科科室護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)聯(lián)合6名責(zé)任護(hù)士及心理咨詢(xún)師1名、康復(fù)師1名組成動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)護(hù)理小組。由小組開(kāi)會(huì)討論遵循動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談四大原則(表達(dá)移情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能)制定一套動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)具體方案，并由小組長(zhǎng)組織小組成員進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談知識(shí)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)與相關(guān)技能培訓(xùn)。

1.3.2實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)具體方案 根據(jù)動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談(相關(guān)-風(fēng)險(xiǎn)-益處-障礙-重復(fù))5-R法，將動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)方案分為5個(gè)階段(見(jiàn)圖1)：①動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)：在每個(gè)階段執(zhí)行前，需要整體評(píng)估患者的ADL各指標(biāo)情況及患者存在怎樣的負(fù)性情緒。訪(fǎng)談時(shí)間一般選擇患者身心放松的時(shí)間，多為早飯后、午休后等，時(shí)間以30～40 min為宜。每個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)自身維持健康行為的心態(tài)評(píng)估，通過(guò)增強(qiáng)患者對(duì)疾病適應(yīng)能力，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知并發(fā)自?xún)?nèi)心地想要改變身體現(xiàn)狀，提高患者康復(fù)自信心和決心，從而自發(fā)地改變行為與習(xí)慣。同時(shí)在干預(yù)過(guò)程中要注重訪(fǎng)談技巧與方式，巧妙運(yùn)用溝通技巧，營(yíng)造輕松的談話(huà)氛圍，懂得怎樣激發(fā)患者康復(fù)愿望，幫助患者化解不良行為改變中所遇到的阻礙。②心理護(hù)理干預(yù)：分析患者心理狀態(tài)具體因素及針對(duì)其原因進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)面對(duì)疾病，提升患者心理承受能力。幫助患者找回自信心，并向其講述以往成功案例并分享其成功經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)患者遇到的問(wèn)題及心中的煩悶要耐心傾聽(tīng)，并與患者家屬及時(shí)溝通，使其家屬給予患者家人安慰及鼓勵(lì)和支持，減輕患者身心壓力，疏解心結(jié)。③行為護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士根據(jù)康復(fù)師專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，協(xié)助患者及其家屬初期進(jìn)行翻身、變換體位等鍛煉，同時(shí)通過(guò)按摩各部位，幫助長(zhǎng)期臥床患者保持關(guān)節(jié)、肌肉等生理功能。之后逐漸加強(qiáng)患者的被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行坐位、站位重心轉(zhuǎn)移、跨步、抬腿、扭轉(zhuǎn)身體等訓(xùn)練，使其盡量恢復(fù)肢體自主活動(dòng)。每天訓(xùn)練以20～40 min為宜，強(qiáng)度以無(wú)勞累感為宜。

圖1 動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)方案的5個(gè)階段

1.4 觀察指標(biāo)

①采用該院自制的《老年缺血性腦卒中患者自我效能評(píng)價(jià)表》對(duì)兩組患者干預(yù)前后的自我效能水平進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括健康行為、服藥情況、遵醫(yī)行為、日常生活4個(gè)維度，共40個(gè)條目，每個(gè)條目滿(mǎn)分10分，共40分，分值越高表明自我效能水平越高。②采用腦卒中神經(jīng)功能缺損程度量表(CSS)及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分比較，其中腦卒中神經(jīng)功能缺損程度量表包含8個(gè)維度，共45分：0～15分為輕型缺損，16～30分我中型缺損，31～45分為重度缺損，分值越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表共包含11個(gè)維度，滿(mǎn)分為30分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為27～30分為認(rèn)知正常，<27分為認(rèn)知障礙。得分越高表明認(rèn)知功能恢復(fù)越好。③采用(SAS)焦慮自評(píng)量表和(SDS)抑郁自評(píng)量表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分比較。焦慮自評(píng)量表包括5個(gè)維度共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法。滿(mǎn)分為80分，其中<50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。分值越低表明患者焦慮感越弱。抑郁自評(píng)量表包含抑郁的心理障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙等4個(gè)維度共15個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，滿(mǎn)分為60分。量表得分越低，表明患者抑郁程度越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的自我效能評(píng)分比較

實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)后，觀察組患者的自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的自我效能評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能水平評(píng)分比較

實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)后，觀察組患者的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能指標(biāo)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)、認(rèn)知功能評(píng)分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒狀況評(píng)分比較

實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)性情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒狀況評(píng)分比較(分，

3 討論

缺血性腦卒中是指由于腦動(dòng)脈發(fā)生閉塞引起該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織缺血導(dǎo)致壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能和意識(shí)改變的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病〔6〕。該疾病大多是在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄閉塞，使血流緩慢，血壓下降，常在睡眠中發(fā)作。缺血性腦卒中發(fā)病率、患病率、病死率均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加〔7〕。有數(shù)據(jù)顯示，75歲以上的發(fā)病率是45～54歲發(fā)病率的5～8倍，存活致殘率為80%，復(fù)發(fā)率為41%，因此缺血性腦卒中多發(fā)生于老年人中〔8〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步與發(fā)展，缺血性腦卒中患者的病死率大大降低，但治療后大多會(huì)遺留下不同程度的肢體功能障礙等后遺癥問(wèn)題，因此對(duì)患者采取有效地護(hù)理措施對(duì)患者的神經(jīng)、肢體功能恢復(fù)、降低致殘率和疾病復(fù)發(fā)都具有重大意義〔9〕。

相關(guān)研究表明，動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談(MI)可有效緩解患者存在的矛盾心理問(wèn)題，幫助患者樹(shù)立一個(gè)積極樂(lè)觀的心態(tài)去正確面對(duì)疾病，提高患者對(duì)疾病的自我管控能力〔10〕。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談是以患者為核心，幫助引導(dǎo)患者從自身內(nèi)心出發(fā)去正確認(rèn)識(shí)疾病，探討和解決所存在問(wèn)題以及增強(qiáng)患者自主動(dòng)機(jī)性，來(lái)促進(jìn)患者能動(dòng)性，自發(fā)地改變自身行為的一種重要護(hù)理手段〔11〕。有關(guān)研究表明，干預(yù)患者行為和疾病認(rèn)知程度可以提高患者積極主動(dòng)性，改善患者的自我管理能力〔12〕。通過(guò)與患者的溝通，提升患者對(duì)疾病的掌握，并給予患者正確地功能鍛煉指導(dǎo)，對(duì)患者康復(fù)十分有利。心理行為干預(yù)從心理狀態(tài)及身體機(jī)能行為兩方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)〔13〕。護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，結(jié)合患者心理及生理狀態(tài)，滿(mǎn)足患者各方面要求，改善患者焦慮、抑郁情緒，調(diào)節(jié)心理及身體狀態(tài)〔14〕。

本研究將動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式干預(yù)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)護(hù)理小組，從動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)及行為護(hù)理干預(yù)三個(gè)方面實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為干預(yù)具體方案。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式干預(yù)可顯著提升患者的自我效能水平，增強(qiáng)自我約束，提高自我管理的能力，自主改變不良生活方式和習(xí)慣。有效地促進(jìn)患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，緩解患者負(fù)性情緒，減輕患者焦慮和抑郁〔15〕。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談聯(lián)合心理行為護(hù)理模式干預(yù)可顯著提升患者的自我效能水平，增強(qiáng)自我約束，提高自我管理的能力，自主改變不良生活方式和習(xí)慣。有效地促進(jìn)患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，緩解患者負(fù)性情緒，減輕患者焦慮，降低患者抑郁，對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局具有重要意義，臨床效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突