葛運利 宋曉琳 仝其婭 馮英璞 陳云霞

1河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 450003；2河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院腦血管病醫(yī)院 450003；3河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 450003

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的一種腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點，幸存者中約80%會不同程度地喪失勞動能力，對認(rèn)知能力、體能、肢體活動、語言、心理等方面均有很大影響，尤其是偏癱、失語、認(rèn)知感覺障礙及抑郁的危害最大〔1-2〕，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，成為世界范圍內(nèi)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和提高，腦卒中的死亡率逐漸降低，但腦卒中后遺癥的發(fā)生率逐漸升高，患者容易因為疾病及后遺癥、家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等情況出現(xiàn)心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷后成長是Tedeschi等于1996年首次提出的概念，是患者在與具有創(chuàng)傷性事件或情境進行抗?fàn)幒笏w驗到的心理方面的正性變化〔3〕。創(chuàng)傷后成長有助于腦卒中患者恢復(fù)心理健康，并積極回歸社會。心理彈性是心理健康的一種保護性因素，指患者面對創(chuàng)傷、災(zāi)難等重大壓力時能夠成功適應(yīng)的過程，是個體遭遇應(yīng)激后出現(xiàn)的壓力保護〔4〕。良好的心理彈性能夠減少患者抑郁、焦慮等不良情緒的發(fā)生，有利于患者適應(yīng)變化，促進創(chuàng)傷后成長，增加康復(fù)過程中的自我效能，其預(yù)后更好。本研究分析腦卒中偏癱患者心理彈性、自我效能感及創(chuàng)傷后成長的影響因素，為患者的康復(fù)和提高生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年3月我院收治的臨床確診的腦卒中后遺癥患者110例，男62例，女48例；年齡37～74歲，平均(57.2±8.1)歲；病程1～27個月，平均(11.9±0.7)個月；腦卒中類型：腦出血69例，腦梗死41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；③具有正常的認(rèn)知和溝通能力；④意識清楚，各項生命體征平穩(wěn)；⑤患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙性疾病者；②患有嚴(yán)重肝、肺、腎等重要器官功能損害者；③合并惡性腫瘤患者；④存在認(rèn)知或溝通障礙者。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的形式，由經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷，解釋本調(diào)查研究的目的，向患者逐條詢問并填寫問卷的條目，并當(dāng)場收回。不能獨立完成問卷的患者由護理人員根據(jù)患者的口述內(nèi)容代為填寫。本次共發(fā)放問卷110份，有效收回110份，有效回收率為100%。

1.2.1人口學(xué)特征 收集患者的性別、年齡、受教育程度、經(jīng)濟狀況、病程、婚姻情況、子女情況、醫(yī)療方式等。

1.2.2心理彈性量表(Connor Davidson Resilience Scale，CD-RISC) 根據(jù)于肖楠等〔6〕翻譯和修訂的CD-RISC量表，該量表包括力量、樂觀、堅韌3個維度共25個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目分為0～4分，總分100分。得分越高，表示患者的心理彈性越好。

1.2.3創(chuàng)傷后成長量表(posttraumatic growth inventory，PTGI) 采用王云飛〔7〕制作的量表，評定患者的創(chuàng)傷后成長水平，該量表包括個人增強、人際關(guān)系、新的可能性、人生感悟、自我改變5個維度共20個條目，采用Likert 6級計分法，每個條目分為0～5分，分別表示從未、很少、少量、中等、較大和最大，總分100分。得分越高，表示患者創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.2.4一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 參照文獻〔8〕中的量表，該量表共10個條目，采用1～4級評分，每個條目按照完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確分別記為1～4分，總分10～40分。用于反映患者對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)是否能夠采取適應(yīng)性行為的知覺或信念，得分越高，表示患者的自我效能感水平越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

110例腦卒中患者中，男性62例，女性48例；年齡<50歲59例，≥50歲51例；受教育程度：小學(xué)及以下44例，初中31例，高中22例，大專及以上13例；病程：<1年49例，≥1年61例；經(jīng)濟情況：53例家庭月收入<3 000元，57例月收入≥3 000元；已婚66例，離異/喪偶44例；89例有子女，21例無子女；27例自費，62例社保付費，21例商業(yè)保險付費。

2.2 腦卒中患者CD-RISC評分、PTGI評分及GSES評分情況

110例腦卒中患者的CD-RISC評分、PTGI評分及GSES評分情況分別見表1～表3。表1可見，不同年齡、不同受教育程度、不同家庭月收入、不同子女情況腦卒中患者組間CD-RISC評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中<50歲組CD-RISC得分低于≥50歲組；患者受教育程度越高，CD-RISC評分越高；家庭月收入≥3000元組患者CD-RISC得分高于家庭月收入<3000元組；有子女的患者CD-RISC評分高于無子女者。表2可見，不同年齡、不同受教育程度、不同病程的腦卒中患者組間PTGI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中<50歲組PTGI評分高于≥50歲組；患者受教育程度越高，PTGI評分越高；病程1～3年患者PTGI評分低于病程≥4年的患者。表3可見，不同受教育程度、不同家庭月收入及醫(yī)療方式的腦卒中患者組間GSES評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中受教育程度越高的患者GSES評分越高；家庭月收入≥3 000元組患者GSES評分高于家庭月收入<3 000元組；醫(yī)療方式為社保和商業(yè)保險組的患者GSES評分較自費患者高。

表1 110例腦卒中后遺癥患者CD-RISC評分情況(分，

表2 110例腦卒中后遺癥患者PTGI評分情況(分，

表3 110例腦卒中后遺癥患者GSES評分情況(分，

2.3 影響腦卒中后遺癥患者心理彈性水平的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者受教育程度、家庭月收入、一般自我效能感及創(chuàng)傷后成長均是影響腦卒中后遺癥患者心理彈性的重要因素。各影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果見表4。

表4 腦卒中后遺癥患者影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 腦卒中后遺癥患者心理彈性與自我效能及創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析

本組所有患者的CD-RISC評分總分為(59.69±4.21)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，腦卒中后遺癥患者的CD-RISC評分與PTGI評分及各維度個人增強、新的可能性、人生感悟、自我改變評分和GSES評分之間均呈正相關(guān)(P<0.01，P<0.05)，與人際關(guān)系維度評分無明顯相關(guān)性(r=0.335，P>0.05)。見表5。

表5 腦卒中后遺癥患者心理彈性與自我效能及創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析

3 討論

腦卒中一般致殘率為75%，嚴(yán)重致殘率為40%；1年復(fù)發(fā)率為30%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41%〔9-10〕。近年來，腦卒中的發(fā)病和死亡均呈現(xiàn)年輕化趨勢，50歲以下人群發(fā)生腦卒中逐漸增多。心理彈性是患者在遇到危機情況或負(fù)性事件中能夠保持良好的適應(yīng)能力，并獲得良好發(fā)展的能力，是患者內(nèi)在保護因素和外在保護因素的結(jié)合。不同患者的心理彈性水平有所差異，心理彈性較低者在遇到負(fù)性事件時會產(chǎn)生強烈的負(fù)性情緒；而心理彈性較高者往往會采取積極的應(yīng)對措施。本組患者的CD-RISC評分總分為(59.69±4.21)分，提示腦卒中后遺癥患者的心理彈性水平較低，說明患者應(yīng)對腦卒中這一疾病的能力較差，其可能原因是腦卒中發(fā)病急驟，短時間內(nèi)出現(xiàn)運動障礙、語言障礙、感覺障礙及認(rèn)知障礙等，使其不能夠適應(yīng)日?；顒雍蜕钅芰κ艿较拗啤?1〕。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中后遺癥患者因年齡、受教育程度、家庭月收入及子女情況不同，其CD-RISC評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中年齡≥50歲、文化程度高、家庭月收入≥3 000元及有子女是患者心理彈性的保護因素，而年齡<50歲、文化程度低、家庭月收入<3 000元和無子女是其心理彈性的危險因素。與唐萍等〔12〕的部分研究結(jié)果一致。不同年齡、不同受教育程度、不同病程的腦卒中患者組間PTGI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腦卒中后遺癥患者的創(chuàng)傷后成長受多種因素的影響，其中高齡、文化程度低、病程短是患者創(chuàng)傷后成長的危險因素，而低齡、文化程度高和病程≥4年是其創(chuàng)傷后成長的保護性因素。對于自我效能感分析顯示，不同受教育程度、不同家庭月收入及醫(yī)療方式的腦卒中患者組間GSES評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中文化程度高、家庭月收入≥3 000元和報銷的支付方式是患者自我效能感的保護因素，而文化程度低、家庭月收入<3 000元和自費支付是其自我效能感的危險因素。于佳玉〔13〕納入食管癌患者研究顯示，食管癌根治術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長與患者的文化程度、婚姻狀態(tài)等相關(guān)。

多元回歸分析顯示，患者受教育程度、家庭月收入、一般自我效能感及創(chuàng)傷后成長均是影響腦卒中后遺癥患者心理彈性的重要因素。表明疾病本身對患者心理狀態(tài)的影響并非與疾病的嚴(yán)重程度成比例，而是與患者對疾病的認(rèn)知水平及家庭經(jīng)濟情況相關(guān)?；颊呶幕潭仍礁撸赡芷鋵膊〖跋嚓P(guān)后遺癥的認(rèn)識和預(yù)期更加全面，應(yīng)對疾病的能力越來越強，對治療和護理的依從性越高，能以更好地心態(tài)面對疾病，對預(yù)后恢復(fù)具有促進作用。腦卒中患者患病后由于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，影響其社會參與能力〔14〕，若家庭經(jīng)濟狀況較差，其治療費用成為患者的另一個壓力應(yīng)激源，導(dǎo)致患者負(fù)性情緒增加，心理彈性水平降低。而家庭月收入較高的患者其心理彈性水平則較高，與趙振娟等〔15〕的研究結(jié)論一致。

自我效能是創(chuàng)傷后患者康復(fù)的有力的預(yù)測因子，能夠提高患者積極的心理狀態(tài)〔16-17〕。腦卒中患者的自我效能感與其運動能力、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量等密切相關(guān)〔18-19〕。本研究中，腦卒中后遺癥患者的CD-RISC評分與PTGI評分及GSES評分之間均呈正相關(guān)，患者的自我效能感越低，越容易發(fā)生抑郁等負(fù)性情緒，并采取消極的應(yīng)對方式，其心理彈性越差，因此，提高自我效能可以幫助患者增強積極的心態(tài)，促進肢體功能康復(fù)?；颊邔膊『椭委煹念A(yù)期越高，對疾病的認(rèn)知越樂觀，其創(chuàng)傷后成長越好，患者應(yīng)對疾病等應(yīng)激的心理彈性則越好，有助于患者緩沖應(yīng)激所引起的消極影響，并進一步促進患者恢復(fù)正常心理和自我成長〔20-21〕。

綜上所述，腦卒中后遺癥患者的心理彈性、創(chuàng)傷后成長及自我效能感與其年齡、文化程度及經(jīng)濟情況等密切相關(guān)，醫(yī)護人員可以制訂相關(guān)對策進行干預(yù)，以提高患者的創(chuàng)傷后成長和自我效能感，促進心理彈性水平的提高，有利于提高患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)〔22〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突