馮媛 張燕妮

1深圳大學(xué)總醫(yī)院急診科 518000；2空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科 710032

急診科是醫(yī)院搶救危機(jī)重癥患者的重要科室〔1〕，急診科患者一般病情危急，臨床治療過程中提高對(duì)急診搶救患者的早期預(yù)警評(píng)分效果，對(duì)提高患者臨床護(hù)理質(zhì)量，合理安排醫(yī)護(hù)人員工作量等均具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。急診搶救患者病情評(píng)估是患者臨床治療的基礎(chǔ)〔2〕，臨床主要通過對(duì)患者的體征評(píng)價(jià)、生命體征檢查結(jié)果等作為患者病情評(píng)價(jià)依據(jù)，病情的評(píng)估對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)患者潛在危險(xiǎn)因素，預(yù)防患者病情惡化等均具有顯著臨床意義。英國(guó)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(national early warning score，NEWS)是英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，其在急診搶救中的臨床效果已得到了臨床驗(yàn)證〔3-4〕。傳統(tǒng)的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(early warning score，EWS)主要針對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行評(píng)估〔5〕，評(píng)估指標(biāo)包括呼吸頻率、血壓(收縮壓)、體溫、心率、患者意識(shí)等。NEWS在傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了對(duì)呼吸功能的檢測(cè)，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)的不足，更全面地反映了患者生命體征的變化，預(yù)防患者病情惡化。本研究通過回顧性探討NEWS系統(tǒng)應(yīng)用于急診搶救患者所需護(hù)理工時(shí)估測(cè)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2017年5月至2018年11月396例急診患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照患者病情嚴(yán)重程度將其分為低危組、中危組、高危組、極高危組。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①年齡均≥16歲；②統(tǒng)計(jì)急救室患者基本病歷資料，且患者臨床基本資料信息收集完全；③患者及患者家屬均配合系統(tǒng)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①入院前已經(jīng)失去生命體征；②患者深度昏迷或不配合統(tǒng)計(jì)，一般資料及生化指標(biāo)等統(tǒng)計(jì)不完全患者；③患者或患者家屬不配合預(yù)警評(píng)估。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加實(shí)驗(yàn)研究。患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集前準(zhǔn)備 為提高對(duì)護(hù)理工時(shí)安排的合理性、準(zhǔn)確性，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)?zāi)康闹贫?8名相關(guān)專業(yè)專家組成評(píng)測(cè)小組，經(jīng)過兩輪細(xì)致的討論確定了確定最佳護(hù)理工時(shí)的三級(jí)指標(biāo)。三級(jí)指標(biāo)具體內(nèi)容分別為直接護(hù)理項(xiàng)目(91項(xiàng))、間接護(hù)理項(xiàng)目(15項(xiàng))、護(hù)士個(gè)人活動(dòng)時(shí)間(4項(xiàng))。直接護(hù)理工時(shí)以及間接護(hù)理工時(shí)的評(píng)估依據(jù)評(píng)估小組指定的《直接護(hù)理工時(shí)調(diào)查量表》以及《間接護(hù)理工時(shí)調(diào)查量表》〔8〕，對(duì)制定量表進(jìn)行信度分析，一級(jí)指標(biāo)信度分析Cronbach α 為0.786,；二級(jí)指標(biāo)信度分析Cronbach＇s α為0.907；三級(jí)指標(biāo)分析Cronbach＇s α為0.978。

1.2.2護(hù)理工時(shí)組成統(tǒng)計(jì) 對(duì)急診搶救室工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，設(shè)計(jì)每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目時(shí)間評(píng)估量表。成立組間護(hù)理工時(shí)記錄小組，每組7人，共4組，每由一名具有3年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)小組組長(zhǎng)，組員必須具有6個(gè)月以上急診科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)或工作經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際評(píng)估前需要對(duì)護(hù)理工時(shí)記錄小組成員進(jìn)行實(shí)際培訓(xùn)考核，對(duì)于考核不合格的成員需要繼續(xù)培訓(xùn)直至滿足要求。以跟班的形式對(duì)護(hù)理人員對(duì)每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)估護(hù)理人員每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的平均時(shí)間，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理規(guī)劃醫(yī)護(hù)人員實(shí)際工作量，安排值班護(hù)士人數(shù)。護(hù)理工時(shí)記錄方法為“一對(duì)一”跟蹤記錄，護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果精確到秒，護(hù)理工時(shí)=直接護(hù)理工時(shí) + 間接護(hù)理工時(shí) + 護(hù)士個(gè)人活動(dòng)時(shí)間。為提高統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性，可向每位參與實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)研究的醫(yī)護(hù)人員發(fā)放護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)表格，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身每天的實(shí)際工時(shí)如實(shí)填寫，提高統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)過程中，護(hù)理工時(shí)記錄小組成員要注意觀察在實(shí)際臨床護(hù)理過程中是否有護(hù)理工時(shí)評(píng)標(biāo)遺漏項(xiàng)目，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充，在護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)工程中補(bǔ)充項(xiàng)目具有實(shí)際參考意義。

1.2.3患者病情評(píng)估 應(yīng)用NEWS評(píng)分系統(tǒng)。見表2。以及急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)( acute physio-logic and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ) 對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，NEWS評(píng)估項(xiàng)目包括患者心率、體溫、收縮壓、患者意識(shí)狀態(tài)、患者經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)以及是否需要吸氧治療，以各項(xiàng)目評(píng)分加和值作為患者病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分指標(biāo)如下：①低危：評(píng)分總和0～4分；②中危：評(píng)分總和5～6分或者所有指標(biāo)中任何一項(xiàng)評(píng)分結(jié)果達(dá)到3分；③高危：評(píng)分總和7～11分；④極高危：評(píng)分總和≥12分。APACHE II評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分( Acute Physiol-ogy Score，APS)、慢性健康狀況評(píng)分( Chronic Healthy Score，CHS)以及患者年齡評(píng)分〔9〕，三項(xiàng)評(píng)分總和0～71分，評(píng)分結(jié)果總和與患者病情呈正相關(guān)。

表2 NEWS評(píng)分表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理工時(shí)組成情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)急診護(hù)理人員各項(xiàng)工時(shí)評(píng)估結(jié)果顯示，急著搶救科室白班護(hù)理工時(shí)占24 h護(hù)理工時(shí)的55.18%，晚班護(hù)理工時(shí)占24 h護(hù)理工時(shí)的30.68%，夜班護(hù)理工時(shí)占24 h護(hù)理工時(shí)的22.70%。護(hù)理工作中直接護(hù)理工作工時(shí)與間接護(hù)理工作工時(shí)比值為7.75，護(hù)理人員個(gè)人活動(dòng)時(shí)間占護(hù)理總工時(shí)的10.41%。見表3。

表3 急診搶救護(hù)理工時(shí)組成統(tǒng)計(jì)結(jié)果(h)

2.2 病情輕重對(duì)護(hù)理工時(shí)的影響

根據(jù)病情危急程度統(tǒng)計(jì)分析不同組別患者需要護(hù)理工時(shí)差異，結(jié)果可知，護(hù)理工時(shí)與患者病情呈正相關(guān)，即患者病情越危急，需要護(hù)理工時(shí)相應(yīng)越多。見表4。

表4 病情輕重與護(hù)理工時(shí)單因素方差分析結(jié)果

2.3 EWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診搶救患者護(hù)理工時(shí)影響

對(duì)護(hù)理工時(shí)進(jìn)行回歸分析，護(hù)理工時(shí)=直接護(hù)理工時(shí)+間接護(hù)理工時(shí)+護(hù)士活動(dòng)時(shí)間。間接護(hù)理工時(shí)占直接護(hù)理工時(shí)的16.30%，護(hù)士活動(dòng)時(shí)間占直接護(hù)理工時(shí)的13.51%，因此護(hù)理工時(shí)=直接護(hù)理工時(shí)(100%+16.30%+13.51%)=129.81%直接護(hù)理工時(shí)。對(duì)NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診搶救患者直接護(hù)理工時(shí)進(jìn)行回歸分析，直接護(hù)理工時(shí)=106.382+5.8×NEWS評(píng)分值，護(hù)理工時(shí)=138.094+7.529×NEWS評(píng)分值?？梢?，NEWS評(píng)分結(jié)果與護(hù)理工時(shí)呈正相關(guān)，NEWS評(píng)分結(jié)果每增加一分，總護(hù)理工時(shí)增加7.529 min。見表5。

表5 NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診搶救患者直接護(hù)理工時(shí)相關(guān)性線性回歸分析結(jié)果

3 討論

急診搶救患者病情危急，一般需要長(zhǎng)期CPU監(jiān)察〔10〕，患者一般難以自理，護(hù)理工作量大，因此臨床護(hù)理工作過程中需要根據(jù)患者實(shí)際需要對(duì)護(hù)理工時(shí)進(jìn)行預(yù)估，從而合理安排護(hù)理工作量，提高護(hù)理人員工作的合理性，同時(shí)提高急診護(hù)理質(zhì)量。目前急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情的評(píng)估通常依賴直觀感覺，評(píng)判結(jié)果主觀性較強(qiáng)，誤差較大〔11〕，患者往往因誤診、誤判耽誤病情，降低臨床治療有效率。

NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)我院急診搶救的所需臨床護(hù)理工時(shí)分析結(jié)果顯示，急診患者白班所需護(hù)理工時(shí)占全天總護(hù)理工時(shí)的55.18%，可見白班護(hù)理工作量集中，且工作量大，因此實(shí)際工作中應(yīng)合理安排工作人員時(shí)間，加大白班護(hù)理人員比例。直接護(hù)理工時(shí)占全天總護(hù)理工時(shí)的77.03%，間接護(hù)理工時(shí)占總護(hù)理工時(shí)的12.56%，護(hù)士個(gè)人活動(dòng)時(shí)間占護(hù)理總工時(shí)的10.41%，因此直接護(hù)理為急診搶救患者需要量最大的護(hù)理方式，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量的監(jiān)督及培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量。白班、晚班、夜班護(hù)士個(gè)人活動(dòng)時(shí)間分別占護(hù)理工時(shí)的8.32%、15.11%、42.94%，可見白天工作量大，對(duì)護(hù)理人員個(gè)人活動(dòng)時(shí)間形成了無形的壓縮，而夜班護(hù)理人員個(gè)人活動(dòng)時(shí)間占護(hù)理總時(shí)間的42.94%，因此可適當(dāng)對(duì)夜班工作人員數(shù)量進(jìn)行刪減，同時(shí)增加白班工作人員數(shù)量，盡量為護(hù)理人員提供足夠的活動(dòng)時(shí)間。NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者臨床癥狀等級(jí)進(jìn)行了詳細(xì)細(xì)致的劃分，可依據(jù)患者生理指標(biāo)的變化對(duì)患者病情變化進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估〔12-13〕，可以精確的用于臨床評(píng)估患者的病情輕重、病情變化，且該評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行，數(shù)據(jù)分析方便準(zhǔn)確。與傳統(tǒng)評(píng)分方式相比NEWS評(píng)分系統(tǒng)增加了對(duì)患者SpO2以及吸氧干預(yù)項(xiàng)目的評(píng)分〔14〕，在病情檢測(cè)過程中可以做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而準(zhǔn)確地掌握患者病情變化趨勢(shì)，并在護(hù)理過程隨時(shí)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行改進(jìn)升級(jí)。

綜上所述，NEWS評(píng)分系統(tǒng)客觀、科學(xué)、全面，提高了護(hù)理工作的層次性及計(jì)劃性〔15〕，同時(shí)提高了對(duì)患者病情的檢測(cè)，對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行了科學(xué)合理的安排，有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突