史美英

徐州市中心醫(yī)院 221009

分娩是人類繁衍一個(gè)正常的生理過程，但分娩過程中伴隨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。助產(chǎn)士是指能夠獨(dú)立接生和護(hù)理的產(chǎn)科護(hù)士，其為產(chǎn)婦提供助產(chǎn)服務(wù)的一類醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)水平和操作能力直接關(guān)系著母嬰安全〔1-2〕。隨著現(xiàn)代產(chǎn)婦護(hù)理需求的提高，助產(chǎn)士所提供的護(hù)理質(zhì)量面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)對助產(chǎn)士的?？谱o(hù)理管理，使之熟練掌握各類助產(chǎn)知識(shí)和技能，對于規(guī)避產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)，提高護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。分層授權(quán)管理是指通過分配授權(quán)角色具有的授權(quán)資源進(jìn)行授權(quán)的權(quán)限，來明確相關(guān)人員的責(zé)任，來培養(yǎng)和鍛煉授權(quán)角色的自我管理能力〔3〕。本文擬探討助產(chǎn)士分層授權(quán)管理對會(huì)陰側(cè)切率與產(chǎn)房質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫(yī)院2017年3月至2018年12月收治的160例初產(chǎn)婦為研究對象。60例初產(chǎn)婦為對照組(2017年3～12月收治)。100例初產(chǎn)婦為觀察組(2018年1～12月收治)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～35歲，已婚，初產(chǎn)婦；②單胎，頭位，符合陰道試產(chǎn)條件；③胎齡37～42周，新生兒體重>2 500 g；④無高危因素、無妊娠并發(fā)癥、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；⑤產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠主動(dòng)配合；⑥均自然妊娠；⑦資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、意識(shí)或?qū)W習(xí)障礙者；②四肢難以活動(dòng)者；③近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素；④產(chǎn)婦1 w內(nèi)有發(fā)熱、感冒、胃腸不適；⑤既往子宮手術(shù)史；⑥凝血功能障礙；⑦嚴(yán)重的心理疾病，不配合治療或護(hù)理。對照組年齡(28.65±6.24)歲,孕周(39.15±1.02)周,體重指數(shù)(BMI)(28.11±3.07)kg/m2,新生兒預(yù)估體重(3.12±0.43)kg；觀察組年齡(28.72±6.45)歲,孕周(39.21±1.13)周，BMI(28.09±3.12)kg/m2，新生兒預(yù)估體重(3.21±0.52)kg。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組的護(hù)理由實(shí)施常規(guī)管理模式的助產(chǎn)士提供，由1名護(hù)士長和多名責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)科室的接生工作安排，產(chǎn)婦宮口開大3 cm時(shí)就將其送往待產(chǎn)室，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行輪班制度、常規(guī)助產(chǎn)、接生，按照常規(guī)流程為產(chǎn)婦提供護(hù)理服務(wù)。當(dāng)遇到危重、突發(fā)以及疑難問題時(shí)，匯報(bào)護(hù)士長。觀察組100例由實(shí)施分層授權(quán)的助產(chǎn)士提供。

1.2.1設(shè)置助產(chǎn)小組 該科室共有助產(chǎn)士24名，年齡21～40歲，平均(29.34±8.75)歲。工作時(shí)間1～18年，平均(8.78±2.25)年。文化程度：大專16例，本科8例。在充分尊重個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上，結(jié)合助產(chǎn)士的性格、工作年限、文化程度等分為6個(gè)小組，每組4人，并設(shè)置一名小組長。管理前后該組助產(chǎn)士的人員組成未發(fā)生明顯變化(P>0.05)。小組之間采用“三班”輪流值守的方式，24 h內(nèi)均有1名小組長當(dāng)班，產(chǎn)科護(hù)士長管理各小組組長。

1.2.2層級和授權(quán)設(shè)置 (1)分層：將科室內(nèi)助產(chǎn)士分為4個(gè)層級：助產(chǎn)組長、中級助產(chǎn)士、初級助產(chǎn)士(1級、2級)、培訓(xùn)期助產(chǎn)期，對每個(gè)級別的助產(chǎn)士的責(zé)任、權(quán)限以及工資水平都做出明確規(guī)定，明確分工，劃分崗位職責(zé)。整個(gè)管理體系為：產(chǎn)科護(hù)士長→小組長→助產(chǎn)士。(2)授權(quán)：①助產(chǎn)士組長：護(hù)師以上職稱，從事產(chǎn)房護(hù)理工作年限≥10年，具有一定的領(lǐng)導(dǎo)能力、良好的溝通能力、較強(qiáng)的工作責(zé)任心以及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其工作職責(zé)為：參與產(chǎn)婦突發(fā)事件的急救、搶救工作，負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)，對助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、幫助(重點(diǎn)指導(dǎo)和監(jiān)督培訓(xùn)期助產(chǎn)士)，安排組內(nèi)成員的具體工作，協(xié)調(diào)好組員的排班、輪值，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)同產(chǎn)科護(hù)士長及主任進(jìn)行溝通。②中級助產(chǎn)士：從事產(chǎn)房護(hù)理工作年限5～10年，對各類產(chǎn)婦進(jìn)行接生(尤其是高危產(chǎn)婦，如：妊娠合并高血壓、高血糖、羊水偏多等)，進(jìn)行陪伴分娩，提供產(chǎn)時(shí)護(hù)理、技術(shù)支持和心理安慰。此外，該級別助產(chǎn)士還需負(fù)責(zé)帶教實(shí)習(xí)護(hù)士。③初級助產(chǎn)士：從事產(chǎn)房護(hù)理工作3～5年，能夠獨(dú)立對普通產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰切開、縫合術(shù)，全面評估初產(chǎn)婦身體狀況及病情的情況下能夠?qū)Τ醍a(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施硬保護(hù)。④培訓(xùn)期助產(chǎn)士：從事產(chǎn)房護(hù)理工作3年以下，未參與過產(chǎn)房單胎順產(chǎn)接生，要求掌握會(huì)陰左側(cè)切開縫合術(shù)、單胎順產(chǎn)接生術(shù)，該級別助產(chǎn)士需由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助，主要負(fù)責(zé)無突發(fā)事件的產(chǎn)婦，檢查產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。該類助產(chǎn)士進(jìn)入產(chǎn)房前需要接受崗前培訓(xùn)，待基礎(chǔ)知識(shí)以及技術(shù)操作考核達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可在母嬰?yún)^(qū)輪科各2 w。(3)質(zhì)量監(jiān)控：按照護(hù)理部的要求定期進(jìn)行考核和技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)士長對各小組護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，全員參與科室的質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦宮頸裂傷率、會(huì)陰側(cè)切率、切口愈合不良、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h出血量≥500 ml)、肩難產(chǎn)、新生兒窒息(Apgar評分≤7分)的情況。切口愈合不良為愈合標(biāo)準(zhǔn)中的乙級和丙級。

1.3.2產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量 采用《產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評估產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量〔4〕，共包括消毒隔離、護(hù)理安全、環(huán)境管理和藥物管理4個(gè)方面，每個(gè)方面各包括5個(gè)條目(按照質(zhì)量等級1～5級評分)，每個(gè)方面滿分為25分。

1.3.3核心勝任能力 采用國際助產(chǎn)士聯(lián)盟的助產(chǎn)士核心勝任能力標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，包括6個(gè)維度：孕前保健能力、孕期保健能力、分娩期保健能力、產(chǎn)后保健能力、公共衛(wèi)生保健能力、新生兒保健能力，分別有6個(gè)、10個(gè)、13個(gè)、8個(gè)、11個(gè)、5個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級評分法，本研究取各條目的平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所收集數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，由專業(yè)人員錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用 表示，組間比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的宮頸裂傷率、會(huì)陰側(cè)切率、切口愈合不良等發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的新生兒窒息、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.2 助產(chǎn)士分層授權(quán)前后產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量、助產(chǎn)士核心能力比較

分層授權(quán)后，產(chǎn)房環(huán)境管理、藥物管理、消毒隔離、護(hù)理安全方面的評分均高于對照組，助產(chǎn)士核心能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 助產(chǎn)士分層授權(quán)前后產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量、助產(chǎn)士核心能力比較(分，

3 討論

分娩是指胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到母體娩出的全過程，產(chǎn)婦在分娩過程中不僅身體和精神都經(jīng)歷著巨大的能量消耗，而且許多因素都會(huì)影響分娩的安全。會(huì)陰側(cè)切是為了防止陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、保護(hù)盆底肌肉而采取一種比較常見的手術(shù)〔6〕。就目前而言，我國的會(huì)陰側(cè)切率較西方發(fā)達(dá)國家要高，盲目的會(huì)陰側(cè)切可增加子宮內(nèi)膜異位癥、感染、產(chǎn)后出血的發(fā)生?？刂茣?huì)陰側(cè)切術(shù)的使用具有重要的意義〔7〕。研究報(bào)道，助產(chǎn)士對產(chǎn)婦提供的護(hù)理質(zhì)量與分娩質(zhì)量有密切的關(guān)系，助產(chǎn)士綜合能力的高低直接影響著產(chǎn)婦及新生兒的安全〔8〕。產(chǎn)婦分娩過程中，助產(chǎn)士的準(zhǔn)確判斷能夠在一定程度上減低產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切率〔9〕。常規(guī)的護(hù)理管理中，護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)科室的接生工作安排，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)接生、助產(chǎn)工作。由于責(zé)任護(hù)士的產(chǎn)科核心護(hù)理能力、操作技術(shù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不同，對產(chǎn)時(shí)情況判斷可能存在一定的差異。

本研究結(jié)果顯示，分層授權(quán)管理實(shí)施后，初產(chǎn)婦宮頸裂傷率、會(huì)陰側(cè)切率、切口愈合不良、產(chǎn)后出血等發(fā)生率顯著降低。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)85%～90%〔10〕。而實(shí)施分層授權(quán)管理后，會(huì)陰側(cè)切率降低至54.00%，這可能與分層授權(quán)管理后正常無危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦有初級助產(chǎn)士進(jìn)行助產(chǎn)，并發(fā)高危因素的產(chǎn)婦由中級助產(chǎn)士助產(chǎn)，更好地發(fā)揮每個(gè)層級的助產(chǎn)士的能力，提高對病情的判斷能力有關(guān)。在非必要的情況下，盡量避免實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)，減少產(chǎn)婦的損傷，以便于產(chǎn)婦產(chǎn)后更好的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，分層授權(quán)管理實(shí)施后，產(chǎn)房環(huán)境管理、藥物管理、消毒隔離、護(hù)理安全方面的評分顯著提高，助產(chǎn)士核心能力評分顯著提高。分層授權(quán)服務(wù)通過將不同護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行分組，對相應(yīng)層次進(jìn)行有效管理和細(xì)化分工，劃分崗位職責(zé)，做到人盡其才，有利于每位助產(chǎn)士盡職盡責(zé)。該管理方式不僅緩解了護(hù)理人員短缺的壓力，能夠合理利用人才資源，而且能夠提高工作效率。既往也有研究顯示，分級授權(quán)管理能夠降低產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切率，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧〔11-13〕。分層授權(quán)管理中，實(shí)施“護(hù)士長一助產(chǎn)組長一責(zé)任助產(chǎn)士”的模式，由小組長加強(qiáng)管理，各個(gè)助產(chǎn)小組在組長的帶領(lǐng)下，整個(gè)護(hù)理工作井然有序，更有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。分層授權(quán)的實(shí)施提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，本小組內(nèi)的組員形成互幫互助，互相學(xué)習(xí)的氛圍，同時(shí)也使助產(chǎn)士的工作更有專業(yè)性和針對性，讓助產(chǎn)士認(rèn)識(shí)到自身護(hù)理服務(wù)的重要性以及能力提升對個(gè)人發(fā)展的重要性，進(jìn)而提高了核心能力。

綜上所述，助產(chǎn)士分層授權(quán)管理能夠提高助產(chǎn)士的核心能力和產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量，降低初產(chǎn)婦陰道分娩的側(cè)切率，使產(chǎn)婦獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突